肺部病变的病因鉴别是临床医生常常遇到的挑战。如何鉴别感染与非感染，对临床决策往往带来很大的困扰。

对感染的过度解读，会造成抗生素的滥用、增加耐药菌的产生，对感染的判断不足，或是漏诊，过度使用抗炎或细胞毒药物，又会造成感染播散，严重时危及患者生命。如何在临床上做出正确的判断，对于患者的治疗至关重要。

本文试图为临床医生判断感染或非感染性肺部疾病，提供一些诊治线索。

临床上，通常我们可以根据患者的临床表现和实验室检查做出一些初步判断。比如：

支持感染的证据包括：

（1）患者存在免疫抑制状态的基础：如糖尿病，长期使用皮质激素或免疫抑制药物，肿瘤患者曾进行过放化疗或免疫治疗，以及人类免疫缺陷病毒感染；（2）患者的临床表现中出现感染中毒症状；（3）患者的化验提示：①白细胞过高或过低；②淋巴细胞绝对值很低；③降钙素原（PCT）的升高等等。

由于感染和非感染的炎症性疾病都可以出现血沉、C反应蛋白等炎症指标的明显升高，因此炎症指标对于感染与非感染的鉴别价值有限，仅有助于某些不出现全身炎症反应的肿瘤和感染之间的鉴别。

支持非感染性疾病的证据包括：

患者的临床表现中，出现某些特定的皮疹，比如皮肌炎的Gottron征、技工手或是向阳疹，系统性红斑狼疮（SLE）患者的面部蝶形红斑。熟悉这些特征性皮疹的改变并在体格检查中注意观察，对诊断往往有很强的提示作用。实验室检查方面，免疫病的血清学抗体，肿瘤标记物的异常对于诊断有帮助。

此外，能快速回报的检查中，明显降低的补体对于SLE的诊断有很强的提示意义；还应该格外关注乳酸脱氢酶、肌酸激酶水平，这些对于皮肌炎的诊断也有很帮助。

除了上述线索，呼吸科医生对于影像学的特点也应有独特的理解。以下将解读一些胸部CT影像学的线索来尝试对感染与非感染进行鉴别。

胸部CT肺部基本病变包括：肺不张、肺气肿与过度充气、结节或肿块、空洞与空腔、实变、间质改变、胸腔积液和胸膜增厚等。我们将对肺部多发结节、肺部空洞与空腔以及肺间质病变几个内容进行重点阐述。

影像学特点为：胸膜或叶间裂周病变浓聚；小叶间隔增厚；沿淋巴道分布的结节（图1）。

该类疾病可能的原因：

1）淋巴增殖性疾病：包括良性和恶性。其中良性淋巴增殖性疾病主要包括结节病和Castleman’s病；恶性淋巴增殖性疾病主要是淋巴瘤

图1 49岁女性，因乏力、咳嗽咳痰6年，加重伴发热3月，CT可见双肺沿胸膜下、叶间裂以及支气管血管束分布的多发结节和团片影。CT引导下肺穿刺确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。

影像学特点为：不仅沿胸膜和叶间裂分布，也沿支气管血管及其旁肺间质分布，数量更多，较光滑，边界清楚，但是形态可以多样。

最常见于血行播散性疾病：转移瘤、粟粒性感染（如细菌、真菌、结核、NTM等）以及血管炎。

2种常见的随机分布结节的差别

1）转移瘤的特征：病灶为实性结节，边界更清楚；结节的数目是可以计数的；病灶偏大3-10mm为主（图2）。

图2 74岁男性，体检发现肺部阴影。CT显示双肺多发随机分布结节，边界清楚，大小0.5-1.5厘米。经痰液细胞学确诊为转移性腺癌。

2）粟粒性感染的特征：边界不清，分布均匀；结节数目众多，难以计数；病灶更小1-3mm为主（图3）。

图3 76岁男性，间断发热伴咳嗽1月余。经支气管镜肺活检显示肺支气管粘膜及肺组织显慢性炎，可见类上皮细胞肉芽肿、多核巨细胞和坏死，符合结核，抗酸染色找到抗酸杆菌。

影像特点：胸膜下及叶间裂极少或无结节；累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支；离胸膜或叶间裂5-10mm处终止。

分类：分为2种，分别是有「树芽征」特点的结节和无定形磨玻璃样结节。

1）树芽征——阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管，此类结节很可能是感染。分为两类：

2）无定形的磨玻璃样结节——基本可以排除感染

上述结节的分布特点同样适用于下面部分

细菌

1）坏死性肺炎：以金葡菌，肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌常见

真菌

包括曲霉菌、隐球菌、接合菌、组织胞浆菌、球孢子菌、青霉菌、马尔尼菲篮状菌等均可以出现空洞。除了隐球菌之外，其他类型肺部真菌感染常见于免疫受损的患者。

寄生虫

肺吸虫病常常出现，患者的不洁饮食史和血嗜酸细胞升高对诊断有提示意义。

病毒感染基本不会出现空洞、空腔。

支气管肺癌

1）22%原发性肺癌CT可见空洞病变。

图8 男，62岁，咳嗽、咯血2月。经CT引导下肺穿刺确诊为肺鳞癌

转移肿瘤

1）空洞发生率低于原发肺癌。

图9 女，39岁，宫颈癌术后半年。经多种广谱抗生素和抗真菌治疗无效，经支气管镜粘膜活检确诊为宫颈癌肺转移。 

淋巴瘤（图10）。

图10 女，16岁，反复发热半年，经过抗结核、广谱抗生素和抗真菌治疗病变进展。支气管镜粘膜活检确诊为间变大细胞淋巴瘤。

需要警惕肺内空洞病变可以出现肿瘤和感染合并存在的情况。

病变部位对诊断的提示作用：肺上叶或下叶背段的空洞病变，需要考虑结核。

空洞内壁的形态：内壁结节状或者不规则常常提示肿瘤；内壁粗糙且病灶周围渗出提示肺脓肿（图11）。

图11 男，55岁，醉酒后发热半月。胸部CT可见右肺上叶后壁空洞，壁周围渗出。抗感染治疗后病灶吸收。 

空洞的内容物对诊断也常常有提示作用：比如，支气管囊肿内容物为液体；曲菌球的空洞内可见软组织影，改变体位该软组织影可移动，空洞形成一条窄缝样，被称为「新月征」（图12）；但是空洞内的气液平对于病变的良恶性鉴别没有意义。

图12 女，80岁，咯血、低热8月。胸部CT可见左肺上叶不规则形影，边界毛糙，其内可见空洞形成，并见附壁结节及钙化，空洞形成一条窄缝样，被称为「新月征」。

空洞的伴随征象：如果空洞病变局限于单叶且伴有多发纵隔淋巴结大，超过半数为恶性病变。

自身免疫疾病肺受累常见，而空洞不常见。

1) 除肉芽肿性多血管炎（GPA）之外自身免疫疾病肺受累少有空洞表现，因此自身免疫病患者出现空洞，需要首先排除感染。

以肺间质病变为影像特征的感染性疾病可以见于病毒、细菌、支原体、衣原体和真菌等。对于免疫功能正常的患者，流感病毒、腺病毒、支原体和衣原体是社区获得性肺炎常见的病原体。免疫功能受损者则巨细胞病毒（CMV）肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、曲霉菌是需要重点关注的肺部感染。

感染导致的疾病多在起病1-2周出现呼吸困难，比多数的肺间质病变要快。临床表现方面，皮疹、关节痛等肺外表现有助于诊断CTD-ILD（图14和图15）。

图14 61岁男性，活动后气短半年，发现双手皮肤粗糙半年，双手关节伸面可见Gottron征。

图15 图14患者胸部CT可见双下肺、胸膜下间质GGO和条索影，右中叶可见片状实变。最终诊断为皮肌炎继发的肺间质病变。

影像学表现：感染性病变以磨玻璃影（GGO）或实变为主要表现，网格、索条影相对较轻（图16）。如果以网格索条为主、而GGO或实变较少或者缺如，甚至出现蜂窝肺，则提示其它原因所致的间质性肺炎。病原学检测：咽拭子核酸检测及外周血病原针对性抗体检测有助于诊断。自身抗体检测阳性有助于诊断CTD-ILD。

图16 61岁女性患者，发热、咳嗽10天，COVID-19核酸阳性。胸部CT显示双肺以胸膜下分布为主的多发片状磨玻璃影（GGO）和条索影。确诊为新型冠状病毒肺炎。

随着肿瘤靶向药物、免疫检查点抑制剂药物等的使用增加，药物导致的间质性肺炎逐渐被认识（图17），需要与感染性的间质性肺部病变相鉴别。详细的病史采集中明确的用药史是鉴别诊断的关键。病原学检测有助于鉴别。

图17  65岁男性，肺鳞，免疫检查点抑制剂治疗（PD-1抑制剂）2月后，发热、气短、咳嗽10天。CT：双肺弥漫磨玻璃、实变及网格影。诊断为免疫检查点抑制剂相关肺炎。

本文完

排版：Jerry