京港直播课堂的留言板实时提问和解答汇总如下，京港各群和直播课堂是大家共享的学术平台，欢迎各位同道在群里提问，也可在推送文稿下留言讨论。

宁：把Kpn换成Ecl，就好理解了。

如果菌纯、人员有经验，系统质控在控且稳定，结果可以直接发。也可以复核，这样更有把握。逻辑习惯是推导。但推导不是实测，实测才能确定可能。

朱：王辉老师讲过类似情况，如果复核没有问题，就按实际检测出的耐药表型发结果。耐药机制可以进一步检测，目前有很多快速检测耐药产酶卡也可以尝试。

张：现在很多全自动仪器检测的药敏结果，会有耐药机制提示，但也有的未知，有很多种可能，需要进一步检测酶型，探讨耐药机制。

宁：不太理解这个问题。最后培养怎么样了？

如果培养有菌，则鉴定。通过菌种，反过来看为什么革兰染色不着色。

如果培养没有微生物生长，则分子生物学，看看有没有菌。有则分析，没有则瑞氏染色是错的。

朱：建议提问的这位老师把提到的这个案例的瑞氏染色后发现的“密密麻麻的菌”是什么写明了，我们好帮忙分析。

张：提问者可能是在血培养直接涂片镜检的危急值报告阶段，纯粹根据染色情况来推断。有的菌太小，革兰染色着色性不好，可能瑞氏染色更明显，如布鲁菌。

宁：BALF的前处理，可以离心、可以稀释，都可以。记住倍数即可。

mNGS阳性，培养阴性——这毫不奇怪。mNGS敏感性高，结果这样是合乎逻辑的。

王：我理解这位老师的提问，目前mNGS可能在病原检出敏感度上具有一定优势，但是仍不能忽略普通培养的价值，仍然建议不同疾病不同方法都要送检。

宁：BALF的套管是经过口腔或鼻腔，但是套管，口腔微生物和结果没关系。

非致病菌，正常计数，鉴定回报或描述性回报即可。

张：根据取材的不同，肺泡灌洗液可以参考痰的报法，根据经过口腔留取的报正常口腔菌生长，没长菌的情况报无细菌、真菌生长

宁：常用方式有：进一步明确适应征、给实验室提示、最大量采集标本、浓缩、增加单一检查次数、多种检测联合、用更敏感的方法。

宁：不知道前提，是否腹泻，是否发育不良。

不知道70%是什么意思。在SS/XLD？在血平皿？在厌氧环境？

一般情况下，大便中Kpn是正常菌群，不必考虑。

张：我们一般不处理，视为肠道正常菌群。有报道过产酸克雷伯菌引起腹泻。

宁：如果都知道了其他腹泻致病菌，那肯定报啊。

我理解是疑似的情况下，要不要做鉴定，是这样吗？

“粪便培养”是靶向培养，只针对沙门菌、志贺菌。正常情况下可以不做。不做不是错。如果高度疑似，可以鉴定。鉴定后是，可以让临床补费。不是，就是实验室承担了。

张：常规报沙门和志贺菌，其他致病菌如霍乱，致病性大肠，甚至开展艰难梭菌的实验室也会报相应病原菌。

宁：没有一张mNGS的结果，是所有测的结果。第一个逗号前面的表达是不对的。

传统微生物学原则是筛选掉不常见的致病菌？——哪有这个原则？

比如痰标本，A方式报“口咽部正常菌群”，包括了CNS和肠球菌。B方式报甲链3+，奈瑟2+，CNS2+，就直接报了。C方式如BALF报表皮葡萄球菌10⁴CFU/ml，也是正常汇报。都含有CNS等。没有筛掉。不太理解提问的表达含义。

王：虽然目前mNGS也没有公认的标准化的报告格式，但是也希望能够借鉴传统微生物的报告习惯筛选出可能的正常菌群，这需要mNGS从业公司了解临床情况，就如同微生物检验人员了解临床信息一样。

宁：有肺炎诊断，按照肺炎的痰标本处理即可。

没有肺炎诊断，可以只做毒力最强的，比如金葡、肺双、铜绿、肺克。可以只鉴定、不药敏。

如果大量患者，都没有肺炎诊断却都送痰标本，需要临床沟通。告知临床这样不合理。

张：我们遇到神经外科经常用咽拭子取材痰标本，也是针对气管切开者，往往痰涂片合格，培养多种细菌。我们一般针对一到两种阴杆、金葡和阴杆还是会纯分都做鉴定和药敏，更多种常规致病菌就会报混杂生长。

宁：有争议。不建议做。除非临床医生是感染病国家级水平、实验室是微生物学国家级水平，可以尝试。一般的三甲医院及以下，不建议做。

不会有共识。因为这是很有争议的实验。国际上没有这样的实验和推荐。

宁：定植就不用做。

宁：微生物一直没有明确的发展培育方向？不太认同。微生物学历史超过一百年了，发展的很好啊！现在还是热点。疫情还在继续......

微生物发展还存在很大争议？是说微生物学医师？固然微生物学医师在制度层面没有临床药师那么明确，但不影响会诊和临床沟通。发展本身没有争议，也一直在发展。

宁：职称、证件，是次要的。有医师证，但刚入行或不会，也无法会诊。所以，不要太介意身份。资深微生物学从业同道都可以。

朱：参加临床会诊，我想最根本的原则必然是会诊对临床诊断或治疗有价值，所以我从临床微生物专业从业个人上谈一下：如果能邀请我们去会诊，通俗讲我们要能“看得出来，说的出来，说的有道理”，所以自身的专业水平是一定要有的，还要有相关的临床知识、感染知识、药理学知识等多个方面，这可能需要多年的临床积累、磨练，当您的意见对临床有用，自然会有人请您会诊，即使没有去会诊，也会有人电话请教您的。

宁：是的，大部分疑难病例都是阴性。这取决于鉴别诊断和技术手段。微生物学可以主动参与，也建议主动参与。

宁：经口腔留取BALF？不太理解这个提问。都是有套管的。口腔不影响。

合格率随不同医院不同。大型医院有经验，合格率不低。不合格也可以做，先沟通即可。

宁：这个范围太大了。RNA也包括转录。可以说，DNA包括除了RNA病毒外的所有微生物。RNA包括所有RNA病毒，和所有进行转录的微生物。

宁：肯定会呀。只是概率不大。

王：从我的感受上来说，应该这种可能性是存在的，但是我临床上遇到的的确很少，我也没有看过文献报道，两种曲霉混合感染的这种比例到底有多少，所以我没办法明确地回答这个问题，抱歉。

宁：假设头孢是头孢曲松。少见。如果是我，会把美罗培南删去。或者复核。

宁：自然晾干。或烘干。或在一角吸水，直立。

朱：要考虑会不会片子涂得太厚了？自然晾干会好一点。

宁：可以做试验试一下。

张：提问老师可能是根据白带常规镜检滴加KOH来溶解背景细胞，让视野更清晰地识别念珠菌。结核杆菌培养也会用KOH预处理标本，但前提是不影响细菌繁殖。

宁：开放的污染伤口不好说，要具体看菌种。最好有组织标本。金葡、铜绿、化脓链，一定要做。

宁：化脓性阑尾炎做分泌物培养？为什么？

如果已经穿孔，疑似腹膜炎，肯定做呀。这时候不是因为阑尾炎，而是因为腹膜炎。

如果没有穿孔、解剖完整，不用做腹侧面分泌物培养。如果很多，需要临床沟通，告知不合适。

宁：如果是STI，则是靶向培养，如淋菌。这时候不必考虑大肠埃希菌、葡萄球菌。

如果是前列腺炎，最少2个标本。标准是四标本法。不能单纯送一个尿道分泌物。

单纯的尿道分泌物培养，为了什么？诊断是什么？这需要临床沟通。

一般情况下不考虑二者，二者是正常菌群。

张：虽然尿道分泌物常规培养不适合送检，但在基层医院可能还是会有普遍送检的现象，如果检出的凝固酶阴性葡萄球菌等，可以备注体表正常菌群。

宁：基层医院可能会有普遍送检——需要临床沟通。

宁：如果腹泻，发育不良，铜绿建议审慎适度地干预一下。这个是个人建议。

宁：我们临床实验室可以遇到L型，不难判断。但标本都是L型和正常菌的混合。培养基生长，不知道是不是L型生长。

这个题目是基础微生物学题目。做出纯的L型，看看没有高渗环境，生长与否。

另外，L型本身也不均一。如果刚刚细胞壁破坏，我个人觉得会长。没有高渗环境，也会长。

宁：不要太在意身份。资深微生物学同道都可以参与。

有医师岗位（在国家）、和制度化解决（在医务科），是长久之路。当然也不是惟一的路。

利用一切机会（如会诊、突发事件等），参与讨论

主动参与讨论

自己挤时间讨论

朱：我想给基层的年轻同道一点建议：他们可能会基础工作多、临床参与度小，但是工作中发现某些特殊病例或感兴趣病例可以进行追踪，看看诊断、治疗、其他影像学检查等，慢慢积累、提高水平。

吴：我自己参与临床很多，每年过百次。一方面确实体会到我们参与临床的价值。沟通一定会有效果。一方面也有很多困惑。比如血培养凝固酶阴性葡萄球菌的判断等。

建议实验室有人员安排去临床，参与临床实际工作。另外检验医学改为四年制，确实是有一定影响。

张：对于基层医院来说，微生物室普通人手紧张，可能日常的活都干不完，想参与临床查房和学习，可能需要更多的机会或者付出更多的休息时间。

宁：如果快速检测对后续处置有即刻影响，那M-ROSE是必然的。如果快的影响不那么大，就没有必要床旁。

如果只有2种涂片，那不是太有意义。期待POCT的发展。

最好是微生物学同道参与。医生看显微镜或做试验，不是长久之道，得出结论是违规的。

现实当中天津某医院做得多，可以去学习、参观、反思。

朱：我想快速检测，不仅要“快”，也要保证结果是“真”的，准确的，目前可能床旁直接采样、涂片、染色、镜检较多，可能微生物学专业人员做会比临床医生做更好。

王：微生物学报告，正常情况是需要资质。需要有专门的资质的人去出具相应的检验的报告，但现在M-ROSE更多的是把它作为一个参考，相当于一个临床评估的手段，在病程当中去记录就可以，并不出具一个正确的报告。采集的标本同时也会送微生物实验室，微生物实验室最后也会有正式的相应的能做的检测的报告，这并不矛盾。我们说的不是单纯想能更快速，因为尤其在ICU的话，有可能快速的一个涂片，就能够给临床一个缩小范围，能够指引方向。毕竟你做了涂片，大致了解是细菌是以哪类为主，这可能对临床还是有一定帮助的。

ROSE这几年在呼吸科的推动下，好像大一点的呼吸科都想做，但是从作为微生物角度讲，可能还会是要大力的要去规范，而且结果肯定还是有偏差的，一个是找不到，另外找到的也不一定是真的，还有它有一个细胞学方面的，还有细胞学方面的一些染色，但是它有的时候可以提供一些方向，就是刚才我说的比方说什么哮喘或者吞噬细胞这些可以给出一点方向，但是它将来肯定是有价值。从微生物学角度需要去规范，然后进行培训，可以良性循环。

张：微生物学的很多东西想快也快不了，能做到的快速帮助临床的最快的应该是涂片形态学，在手术室取材后就快速革兰或抗酸染色，尽早获得病原学证据，特别是组织标本有时太珍贵，提供给病理科可能就不够送检微生物，可以在送检病理之前先直接用玻片粘取一点标本进行染色形态学镜检，不影响病理取材。其他快速方法只要能帮助临床的都值得尝试。

宁：没有国家批准。要把握适应征。单一证据不能完全肯定或否定。需要验证。

技术本身还没有成熟，国际上还没有指南。共识也刚刚起步。

目前国内部分环境在滥用。

朱：我特别同意宁老师说的“mNGS”是明天的技术，但明天终会来临。目前有了mNGS专家共识,大多数医院还没有开展，还在学习阶段，能做的要把握适应症、结合传统培养分析结果。

王：我们呼吸领域，有特别专业细致的培训。这是实用的，是能力的标志。希望微生物学也有类似培训。强制性看少见涂片500，毛霉100等等。这样大家培训完，实力明显提高。目前的培训似乎过于宽泛，效果不显著。

宁：赞同。走细、深的专业路。

张：现在微生物学有很多培训方式，希望有更多更好的学习平台，多讲接地气的日常操作和经验总结，能让基层微生物学工作者多一些学习的机会

宁：设置项目的时候，单项和组合项并列。医生有选择单项的权利。

正常情况下不太可能出现患者和医保承受不起的情况。一方面项目设定是各方面参与，包括医保办、医务科，一方面患者经济状态、押金，是开检查之前就知道了。

朱：我认为，这种情况与临床医生和检验科沟通有一定关系，依据临床症状有针对性检验，而不是有叠加重复、所有项目都检查，拿不准项目时可以和检验科沟通想做什么，选哪个组套更好？这点挺重要的。

王：多种检验技术组合可能能够提高病原诊断，未来单病种付费普遍推行后，希望能有更规范的组合供临床选择，避免过度诊断。

宁：最合适：不要污染，抗生素前，尽量是感染灶，无菌部位比有菌部位好。也看方法，方法对应的标本。

如果特别特别小，需要医生确定先后。

有创检查获得标本，如何合理利用：主要是预见。计划做什么检查。百分百恰当，不太可能。总会有冗余。另外，和微生物学经常讨论。报告单背后会有一些特点。

支气管镜小标本：也可以微生物学检查。可以涂片。可以研磨后培养或分子生物学。最小的标本，也可以研磨后加肉汤，增菌培养；可以不经过容器，直接涂片观察。

见上面。

宁：根据拟诊断有所预见。根据预见逐步展开检查。不要大撒网，除了极特殊情况。

阳性率提高，可以增加确诊，增加靶向治疗，减少住院日和费用。

但不必然改善结局。长期结局，如30天病死率，影响因素多，不是微生物学确诊这个单一因素导致的。但大多数会改善。

宁：涂片形态考虑是棒杆菌属。而且有一个特殊的“克罗彭施泰特棒杆菌”，容易导致乳腺炎。

实验室无法鉴定：平时一定要进行能力建设；这个菌尽快外送，尽快鉴定。根据菌种选择药物。

宁：不是绝对的。可以描述鉴定。和临床达成一致即可。

能收费则正常鉴定。如果多个鉴定则亏，也需要和临床沟通。达成一致。

见上面

宁：不奇怪。即便是血培养，还有两瓶不一致的情况。

分别分析即可。分别分析是污染，还是致病。

确诊需要心瓣膜。心瓣膜涂片、培养，才知道最后答案。

不能知道答案，不能确定污染，则内科治疗可以先覆盖，都覆盖。

流行病学：自体瓣膜，非吸毒，则链球菌多。人工瓣膜，则葡萄球菌多。但都不绝对。

宁：阴杆污染的很少。肯定要鉴定。

肠球，怎么确定的肠球？如果已经鉴定确定，肯定要做药敏。常见的七种污染菌，没有肠球菌。

张：可以先鉴定和药敏，等待其余三瓶的最终结果再一起发报告

宁：不建议上机。手工法正常做即可。菌液：可以增菌、可以震荡离心。

张：对于粘液型细菌做仪器法时，菌悬液需浓一些。厂家推荐仪器法可以调1.6-1.9的麦氏浊度，验证确实能做出来，但没有参考依据，结果准确性无从考证。

宁：可以做。但不能说明效果。针对疫苗产生抗体的试剂盒，还没有上市。

宁：量力而为。条件具备可以开展，则开展。不是必须。

如果有了头孢他啶-阿维巴坦，则必须开展。

宁：一般理解，和尿培养定量，没有本质区别。国际上SOP没有统一。

可以

1. 先涂片，看菌量多少。确定稀释还是浓缩

2. 进行稀释或浓缩，记录倍数

3. 接种10或100或200微升

4. 孵育后数数量。折算成浓度

宁：临床诊断是肺炎。合格。在病原谱，条件致病菌比定植菌量多，则报。如果有同一标本的涂片，可以结合涂片，WBC和菌体的关系给出提示。

什么情况鉴定？预期是条件致病菌，则鉴定。

混合生长：按照实际报告即可。

张：首先痰标本要合格，有说法是口咽部需要报的致病菌达到1+到2+，考虑污染和定植的可能更大，3+到4+感染的可能更大。一般3+和4+做鉴定和药敏，1+和2+根据菌的纯度来判断是否要做鉴定和药敏。遇到三种或三种以上需要报的致病菌，报多种混杂生长。

王：一、希望大家讲课的时候，也要顾及一点基层的标准化和规范化的这样的一些工作，不要都讲太多前沿进展，都讲mNGS这样，一定还要回到基础，今天的讨论也为后面的讲座或者会议提了个醒，真的还要回归京港的初心，就是接地气，要回归我们的临床本源，回归一线，这是我自己的一个由衷的体会。

二、临床微生物学的沟通，不是放在嘴边上，不管是微生物到临床还是临床去微生物去深造去学习，其实强调的是非常重要的，今天提出的M-ROSE这个情况，也许这就是未来的一个桥梁。能够优化后把临床和微生物捆绑在一起，更好的这样一个桥梁。

感谢大家参与！

宁：我接着一民老师说三。

大学课堂、学术讲座、面对面讨论/辩论等，是传播知识的不同方式。我希望我们的专业讲座，一定要有足够的讨论时间。理想情况是专题讲座和讨论时间相同。这样才有充分的参与感，能解决实际的困惑。哪怕90%的时间可能只是一种宣泄，或者是一种重复，或者是一种可能认为是无意义的絮叨，我仍然坚定认为讨论是非常重要的。

今晚是一个尝试。很开心。谢谢大家！

张：我今天觉得特别荣幸，我是第一次参加这种形式纯讨论，这种形式特别好，特别接地气！因为很多时候老师讲课时间也很紧，最终能提问的时间很少，我们能提问的机会也少，今天除了让大家畅所欲言的提问，我们尽可能解答和讨论，另外还把平时专业群里已经讨论过的问题选择性提出来大家一起讨论，大家参与度高，一起交流，这是一个非常好的机会。

也说明还有很多老师有待加入京港群，因为京港群里经常讨论各种专业问题。如果能看到以前老师们讨论过的问题，会觉得收获更多。宁老师已经把各个群里一些讨论的比较经典的问题汇总准备今天拿出来讨论，但因为时间关系我们今天只够讨论留言板老师们提出的问题，汇总的问题没来得及提，但是可以事后把这些问题汇总在一起展现给大家，我觉得对大家来说也是一种福利。非常感谢各位老师的坚守和付出。

朱：感谢有机会参与讨论，今天是直播课堂的一种新尝试，气氛轻松愉快。真理越辩越明，在学习中快乐，在答疑中进步。最后，我读一下宁老师的总结——《无微不至集》的开头，作为结束语。宁老师这样写道：“钱先生默存言：大抵学问是荒江野老屋中二三素心人商量培养之事。我等碌碌，每日无为。谈笑困顿之间，或有一二浅思、些许微言可供大家茶余，亦是快事。”可以说写出了我的心声。今天很开心，非常感谢大家！

吴：我是来学习的，非常开心跟这么多同道在一起学习，而且刚才王一民老师也说了，最后是要接地气，让我们这些基层的人有更多的机会，能够学习到有用的东西，谢谢大家。