截止2020年11月18日，全球累计新冠肺炎确诊55,326,907人，死亡已经高达1,333,742人。2019年12月底开始，中国武汉出现一种由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠状病毒肺炎(Corona
Virus Disease 2019，COVID-19)[1,2]。并迅速在全世界传播，2020年3月11日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）宣布新冠肺炎为全球大流行[3]。新冠肺炎在全球仍然呈现持续蔓延趋势，WHO数据显示，第45周（11月8日）新冠肺炎新增病例数量与前一周增加了8%，新确诊超过360万例，而新增死亡人数也增加了21%，超过54000人（https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/）。
随着北半球进入冬季，我国今年的流感季也已经开始，每年流感季节性流行在全球可导致300-500万重症病例，29-65万呼吸道疾病相关死亡[4]。国家卫生健康委员会及时制定了新版《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》，指导今年流感防治，特别新增了与新冠病毒的鉴别诊断内容。在国外新冠肺炎大流行和国内疫情防控常态化的背景下，新冠肺炎流行会对流感流行产生怎样的影响呢？
新冠肺炎大流行对于流感传播是否存在影响
今年年初国内新冠肺炎疫情爆发恰好处在流感季节性流行期间，在疫情暴发初期我国就采取了积极的防控态度，从1月下旬开始在全国范围实施更加严格的措施，除了对疑似、确诊和密切接触人群进行核酸检测、严格隔离以外，还有包括禁止人群聚集，社区街道封闭管理等疏解措施，其中佩戴口罩，保持社交距离等个人防护措施[5]，一直持续到现在。
中国国家流感中心数据显示（http://www.chinaivdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/），2020年第14-45周（2020年3月30日-11月8日），全国报告流感样病例（Influenza Like Illness，ILI）暴发疫情（指一周内，同一地区或单位内出现10例及以上）36起，远远低于2019年，去年同期全国报告暴发疫情1052起。国内流感流行似乎也同新冠肺炎一样得到有效控制。
而与我国同处于北半球相似纬度的美国，观察到流感活动在两周左右的时间出现了明显的下降[6]。Olsen SJ等[6]收集美国疾病预防控制中心流感监测数据，分析2017-2020年每个流感季第40周至第二年第32周的流感检测样本的阳性率以表示流感活动情况。2019-2020年流感季中，第51周到第10周期间阳性率超过20%，第6周达到峰值（30.25%），到第9周下降了14.90%，而从第10到13周下降了89.77%，第13周的阳性率仅有2.3%。下降速率明显高于前三个流感季数据（2019-2020:22.49至2.3%；2018-2019：25.61至19.30%；2017-2018：15.69至15.11%）。美国2018-2019和2019-2020年两个流感季的阳性样本数量数据比较显示第6-9周，阳性样本均数分别为13878（中位数为13873）和19211（中位数为19510）；而第10-13周，分别为11703（中位数为12298）和8179（中位数为8625），2019-2020年阳性样本数量在第10-13周出现快速下降，且下降速率也高于前一年，也支持流感活动降低这一观点。
美国于第10周宣布进入全国紧急状态，其实各州在此前几周已经开始实施一系列缓解新冠肺炎疫情的措施，包括关闭学校、禁止聚集和居家令等[7]。因此Olsen SJ等提出第10周后流感活动变化很可能是受到新冠疫情防控措施的影响，为了进一步印证这一观点，作者分析在2019-2020流感季结束后，即2020年第20周之后（第20-32周），每周样本检测阳性率的中位数为0.20%，明显低于2019年的2.35%，2018年1.04%和2017年2.36%，随着疫情防控措施完备和新冠病毒检测更加规范，这期间的流感样本阳性率也更能反映真实水平，流感活动减弱可能确实持续受到防疫措施的影响，这与前述我国的ILI爆发数据也有一定相似意义。
除了美国，在新冠疫情出现较早的中国台湾[8]、韩国[9]和日本[10]，和处于热带的中国香港[11]、新加坡[12]等亚洲地区，欧洲地区[13]，以及南半球的澳大利亚、智利和南非[6]等都观察到了相似的数据变化，即在疫情防控措施实施前后或之后，当季流感的活动受到很大影响。
中国香港研究显示2019-2020年流感阳性率在第4周达到峰值，与此前2个流感季相比，峰值更低（18.8% VS 29.9%和26.5%），而且下降至流感季后水平的时间也更短（6周vs 14周和20周），而2019-2020年香港和美国流感主要流行毒株均是A(H1N1)pdm09型，同时期的美国流感活动仍维持在较高水平，香港从第四周开始实施严格新冠防控措施[11]。
然而，尽管佩戴口罩、保持手卫生和社交距离等措施效果明显，但其实很难研究每种措施的独立效应，因为在新冠大流行期间设法开展随机对照试验来比较保护效果既不道德也无法实施[14, 15]。目前已有研究表明实施这些非药物干预措施（non-pharmaceutical intervention，NPIs）显著减少了新冠肺炎在中国的传播，较早实施NPIs可以显著减少疫情的规模和范围[5]，流感和新冠肺炎存在相似的传播方式，观察到流感活动降低也在情理之中。
有荟萃分析表明使用口罩可以有效防止呼吸道传染病在社区传播[16]。中国台湾研究发现，该地区佩戴口罩和手卫生的政策是在1月底实施的，在第14周开始鼓励保持社交距离，而观察到流感活动下降开始于第6周，很可能主要归因于戴口罩和手卫生[14]。韩国的研究表明，在政府2020年2月29日开始强制保持社交距离后，与之前的流感季（2017-2019）相比，流感住院病例显著降低了11.9-26.9倍，因此保持社交距离对社区的流感活动存在影响，不过在此之前韩国已经实施学校全面停课的措施[9]。学校停课(或推迟开学)被视为缓解流感流行和大流行的一种NPIs措施[17]，由于学龄儿童公认是流感季期间家庭和社区流行的重要一环[18]，因此学校停课可能在提前减弱流感流行方面发挥了重要作用。
门诊访问量减少也可能是造成流感活动下降明显的潜在原因。一方面，与前述美国研究相同，多篇研究显示2019-2020年流感阳性人数下降速率也比往年明显[10, 12]，并且流感季之间时期的阳性率也明显低于往年[13]；另一方面，因流感住院人数也出现明显下降，而这部分人群无法避免赴医院就诊[8, 9]。另外，流感活动也会受到气候或毒力的影响，不过在多个多家和地区都出现了相同的流感活动降低的现象。
流感的流行传播在新冠肺炎大流行期间受到了明显影响，其原因可能包含多种因素，但疫情期间的防控措施是重要一环。在今后应对流感季以及其他呼吸道传染病流行时应当采取更加积极的措施。
新冠与流感共感染（Co-infection）情况如何
虽然流感活动在新冠流行期间维持在了较低水平，但其与新冠病毒共感染的问题仍然值得关注，如果共感染情况较为常见，也会为新冠肺炎的诊治带来更多挑战。
首先需要明确共感染的发生率。Lansbury L等[19]发表的一篇关于新冠共感染的系统评价中，检索了4月17日前发表的文献共纳入30篇，用于进行病毒共感染分析的16篇文献均为住院患者，其中11篇来自中国，分析结果显示3%的确诊患者存在其他病毒的共感染，亚组分析显示重症监护室患者为5%（仅包含2篇），而去掉仅有儿童患者的文献（包含3篇）后共感染率下降为2%；文章还分析了14篇对共感染病毒病原进行检测的文献，显示呼吸道合胞病毒最常见(16.9%)，其次为甲型流感(15.5%)。另外，由于原始文献研究背景和数据差异较明显，使得这篇系统评价的异质性较高，不过从分析结果来看新冠共感染其他病毒的发生率较低，因此流感共感染的情况更加少见。
5月发表的美国纽约的一项研究中1996例新冠阳性住院患者（入组时间2020.03.01-04.04）同时检测了其他病原，仅有39例存在其他呼吸道病毒感染，其中最常见病原为鼻病毒/肠病毒（56.4%）、呼吸道合胞病毒（10.5%）等，而流感共感染仅有1例[20]；法国巴黎研究显示301例住院患者（2020.01.25-03.25）中，21例存在其他病毒共感染，分别为其他冠状病毒（28.6%）、流感病毒（23.8%）、腺病毒（14.2%）和鼻病毒/肠病毒（14.2%）等[21]；西班牙巴塞罗那的报道中0.6%（7/989）的住院患者（2020.02.28-04.22）存在病毒共感染，流感占71.4%，其他为呼吸道合胞病毒（14.2%）等[22]。
美国加利福尼亚州的研究中116例新冠肺炎阳性患者（2020.03.03-03.25）均来自门急诊，其中则有24例检测到其他病毒，最常见病原为鼻病毒/肠病毒（33.3%）、呼吸道合胞病毒（25%）等，而流感也仅有1例[23]。也有研究中病毒共感染患者均未检测到流感病毒[24]。还有伊朗的一项关于新冠死亡患者（2020.03.02-2020.04.20）研究中，22.3%（23/105）存在着流感共感染，之后是呼吸道合胞病毒（9.7%）和博卡病毒（9.7%）等[25]。
此外，中国武汉一项关于儿童患者的研究，40例患者（2019.12.10-2020.02.22）中3（7.5%）例流感共感染[26]；国内西部四家医院多中心研究中9%（3/34）的儿童患者（2020.01.27-02.23）同时感染流感[27]。意大利多中心研究数据显示168例儿童患者（2020.03.25-04.10）中仅有1例流感共感染[28]；美国芝加哥的研究114例儿童（2020.03.09-04.30）中也仅1例[29]。
其实不难看出研究中患者的基本信息，分布地区，住院情况，样本收集时期以及病毒检测种类等各不相同，因此结果也存在差异，很难得出关于新冠与流感共感染比例的明确结论。此外，流感的活动降低前后不同时期的数据很可能存在客观上的差异。另外，随着国内新冠疫情得到有效控制，病例数量下降也使得国内相关研究可能发表较早，而国外研究时间相对较晚。但从目前的数据来看，总的来说新冠发生流感共感染的比例还是较低的。
关注共感染，重点在于明确共感染是否加重新冠患者不良临床结局。即使共感染发生的机会不高，仍需要提高警惕。但目前关注流感共感染方面的研究大多为病例报道，而且文献数量也有限。D’Abramoa A等在6月发表的报道中检索了流感共感染的报道，排除无具体病例信息的流行病学研究后，仅检索到23例病例报道，其中只有3例死亡病例[30]。同时Ozaras R等也检索出相似数量的报道（仅少1篇文献）[31]，其中包括中国[32-34]、德国[35]、伊朗[36, 37]、日本[38]、西班牙[39]和美国[40]的报道。近期还有意大利[30]、土耳其[31]、中国台湾[41]以及近几个月美国[42, 43]、日本[44]等地的病例报道。
上述报道多数仅对诊治过程进行描述，很少讨论共感染引起不良结局的问题。Ding等[34]报道了5例经血清学方法确认的流感共感染病例，均有发烧、咳嗽和气短等症状，严重并发症少见，生化检查结果也未发现特殊性，胸部CT呈典型病毒肺炎表现，接受抗病毒治疗（包括奥司他韦）、吸氧以及其他对症治疗后均未进展至ICU治疗，出院后无死亡。作者根据实验室、影像学检查结果和患者预后，认为共感染感染似乎并没有使新冠肺炎患者陷入更危重的情况。Konala VM等[45]同样通过对病例分析认为流感和感染共感染没有显著恶化患者症状及临床结局。上述结论都是基于对临床病例的观察，加之受限于病例数量，没有对流感共感染患者的结局进行统计学比较；另外，多数患者都有经验性的抗病毒治疗（奥司他韦）过程，也许会对流感感染引起的结局产生一定影响。有学者提示尚需要更多的临床证据，不应急于下结论[39, 46]。
除了前述多数的病例报告，Ma等[47]研究中包含了93例流感共感染新冠肺炎患者，在对其中死亡组分析结果显示共感染与无共感染患者相比急性心肌损伤比例和白细胞及中性粒细胞计数都要高（差异具有统计学意义），而在存活组未发现上述差异，作者认为在新冠肺炎危重患者中，流感病毒共感染可能导致细胞因子风暴和器官损伤的发生。但上述研究是通过血清学检测确定流感感染，可能在说明共感染上存在一定问题，以现有的研究还不能对流感共感染是否影响新冠患者临床结局得出明确结论，这方面研究数据缺乏一方面受到流感活动下降，国内疫情快速控制，新冠病例减少，而国外（如欧洲和美国）疫情蔓延的近几个月也恰逢流感季间等影响；另一方面流感和新冠肺炎在临床症状上具有相似性，而且很多经验性的抗病毒治疗也许掩盖了流感共感染的问题。随着今年新的流感季开始，以及新冠持续大流行的趋势，这一话题值得更多的关注和研究。
冬季作为包括流感在内的呼吸道传染病高发时段，更好的认识传统呼吸道疾病和新冠肺炎之间的联系，也是新冠肺炎防治的重要内容。已有的研究数据表明在新冠肺炎流行时期防控措施的实施，使流感活动下降；流感病毒与新冠病毒共感染较为少见，且共感染是否对新冠肺炎患者临床结局存在不利影响仍需要更多证据。现阶段对于新冠共感染的讨论尚不充分，多为临床病例研究，分子生物水平研究缺乏，随着新冠疫情持续大流行，其共感染的问题也会有更多的研究。
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