Tara Vijayan，Nida Qadir和Tisha Wang表示：对于每一项COVID-19的新“证据”，实践中总是比理论上更难以实现。

“不予治疗是不道德的。” 这是我们自2020年3月第一例COVID-19患者入院以来一次又一次听到的主旋律。

在加利福尼亚州出现最初的几例COVID-19病例后不久，我们的重症监护和感染性疾病领导小组就开始基于当前可获取的最佳文献编纂有关COVID-19住院患者救治管理的动态文件。我们将这些文件称为治疗指导（guidance），该名称与医疗方案（protocol）或指南（guideline）有着明显的区别，后两者均取决于严格的科学数据或至少是专家共识。在这场新型病原体大流行期间，数据和专业知识都成为了稀缺资源。

考虑到我们拥有治疗严重病毒感染和相关呼吸衰竭的重症患者的共同经验，从一开始，我们就着重强调一线临床医生作为临床决策者的重要性。然而，随着病床收满了COVID-19患者，他们呼吸急促，血氧水平迅速下降，我们的情绪也开始变得激动。许多患者年轻、健康，而其他患者年老、虚弱。许多人来自医疗服务不足的社区。他们所有人独自躺在医院的病床上，没有家人在身边支持他们或帮助他们做出艰难的决定。

看到对意大利、随后是西雅图和纽约发生的灾难的报道，我们在精神和心情上感到十分沉重。来自社交媒体的、或是从东海岸值得信赖的朋友和同事口中说出的故事，会告诉我们用什么方法可以挽救某个患者，然后突然之间这个故事就变成了“事实”。

随后，慢慢地，有缺陷的文献也紧随着这些传闻而开始出现。为了迅速获取信息，更多未经同行评议的论文问世，而经过同行评审的论文也加速了出版进程，报告了一些对小规模样本患者的观察结果。在COVID-19大流行之前，这种类型的文献很少会对临床救治产生任何大规模的影响。然而这次，这些文献迅速渗透到临床决策中，并且经常会出现仅仅依靠观点、传闻和模棱两可的观察数据的方式就取代了数十年来有关呼吸系统病毒感染的前期研究。确认核实这些研究结果的过程也充满了严重的偏见，那些对某些疗法抱有强烈信念的人完全基于他们自己的特定观点对任何给定的研究进行谴责或称赞。这样的信念根深蒂固，几乎达到了宗教热情的程度。学术讨论不再是讨论，取而代之的是激烈的辩论，这主要源于一种无助感和绝望感。

“不予以任何治疗是不道德的“”，“有总比没有好”，这两种理念占据了主导。随着安慰剂对照试验的启动，同事们激烈地辩论了不使用羟氯喹是否合适，该药已于3月获得了FDA的紧急使用授权。羟氯喹的缺点很快就出现了，其合理的使用剂量也有争议，并且现在有数十篇论文显示羟氯喹没有临床益处。羟氯喹迅速从神药沦为了阶下囚，FDA在6月中旬也撤销了其紧急使用授权。

我们已经拥有了可以治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的抢救方式，但它很快因为一些更新颖、更耀眼、但却尚未完全验证的疗法（例如白介素受体阻滞剂和经验性全剂量抗凝治疗）的出现而被抛之脑后。怎样通过一个团队的巨大努力和对细节的严谨关注来合理地操作、管理一台呼吸机；防止多器官衰竭；俯卧患者；维持和保护患者皮肤、力量和意识——这些数十年来危重症专家们所掌握的细致周密的支持治疗——统统不在讨论范围之内。现在的重点全部聚焦在找到一味灵丹妙药（magic bullet）来“治愈”COVID-19。这样的灵丹妙药在既往的重症疾病中从未存在过，但是不知怎么地，COVID-19仿佛必须是个例外。

与某些同行机构不同，我们有幸参加了多个临床试验。但是，开展不同的试验工作需要研究人员和一线临床医生之间进行大量协调。每天我们都会讨论优先级策略，这需要将患者的偏好和药物的可及性纳入考虑范围，并且重点关注临床医生作为患者的主要决策者必须保持着无偏倚。保持无偏见，一样也是说起来容易做起来难，但是，数据的稳定性不足，加上需要定量给予患者某些治疗（如瑞德西韦），加剧了医师的不安和道德困扰。

最近，停止使用类固醇类药物的伦理学合理性在早期数据公布后受到了质疑，这些数据仅仅作为新闻稿发布了几天，随后以预印本的形式公开，这些数据表明地塞米松可使机械通气患者的死亡率降低36％，补氧患者的死亡率降低18％。许多医生立即改变了他们的临床治疗方案，自新闻稿发布当天之日起便开始使用地塞米松，声称不这样做是不道德的。其他医生对此表示怀疑，因为以前的报道指出当对其他呼吸系统病毒使用类固醇类药物时，没有临床获益，甚至造成伤害，另一方面，在COVID-19大流行时期，发表的论文被撤回的现象也更为严重。该研究现已发表在一本经过同行评议的期刊上，包含了一些迄今为止最令人信服的数据。

无论如何，当我们开始考虑如何在这种新型疾病中应用这些数据和每一项新的数据时，仍然存在许多问题。对于每一项“证据”，实践中比理论上更难以实现。

在我们的第一批COVID-19患者入院四个月后，我国（美国）有超过140,000人死亡。我们已经看到了成千上万的预印本和经过同行评议的出版物，并且对这种复杂的疾病的理解有稍多细微的差别。我们始终致力于用我们最好的知识和能力为患者尽我们所能，同时我们相信证据，而非传闻。在过去四个月的大部分时间里，尽管有对未知的恐惧，但我们已有的知识以及对ARDS循证治疗的坚持 使我们继续坚持了下去。

新型的治疗方法必须继续建立在我们已有的工具之上，而不是舍弃它们。慎重的思考绝不能在恐惧和恐慌面前屈服。最重要的是，在面对仍然有限的数据时，我们敦促各位在质疑“拒绝”某种治疗方法的伦理学问题时应保持谨慎。我们的治疗指导（guidance）将像所有指导所应该做到的那样，始终保持动态更新，我们在这一充满不确定性的时刻将继续保持谦卑和克制。

Tara Vijayan 

Nida Qadir