近年来肺炎支原体在社区获得性肺炎（CAP）中的地位逐渐突出，虽然肺炎支原体通常引起轻-中度肺炎，但同样可造成致命性的肺炎，约1/4患者可出现肺外并发症。

大环内酯类药物是广泛应用于肺炎支原体肺炎治疗的药物，但肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率常可导致治疗失败。本文通过文献回顾，总结了大环内酯类药物耐药产生的原因，抗感染药物的管理以及大环内酯耐药支原体感染患者的抗感染药物选择。

我国大环内酯类耐药支原体的比例可高达69%-95%。国内一项研显示， 95%以上的菌株对大环内酯耐药，且均含有23rRNA 的A2063G或A2064G 基因突变。欧美国家大环内酯耐药支原体比例为0.9%-26%，说明肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的现象已成为全球面临的重要问题。不论在儿童还是成人，大环内酯耐药支原体感染可显著延长患者发热时间、症状持续时间和抗感染治疗时间。肺炎支原体培养时间长，不能及时提供药敏结果。PCR是目前快速检测肺炎支原体及其耐药的方法，可帮助临床医师尽快选择适宜的抗感染药物。

体外研究显示，大环内酯暴露可快速诱导耐药，尤其是暴露于亚抑菌浓度后，短时间内即可出现耐药，其中以A2063G突变最为常见。另外大环内酯类药物的广泛应用，特别是在亚洲地区过度的不适宜应用也是导致高耐药率逐年上升的重要原因。

在我国，大环内酯类药物被大量应用于感冒、咽炎或急性支气管炎的治疗，过度的应用已经导致了除肺炎支原体外的其他常见呼吸道病原体对大环内酯药物的高水平耐药（如肺炎链球菌的耐药率可达94.7%）。因此严格抗菌药物的使用和适应征是非常必要的。加拿大儿科学会已经明确阿奇霉素不应用于CAP、咽炎和耳炎的治疗。新的CAP指南的制定应考虑到全球大环内酯类药物耐药率的上升。

大环内酯类药物常被用于CAP的经验性抗感染治疗，特别是在儿童患者中。但在大环内类药物耐药率高的地区，临床医师应考虑有效的替代药物作为经验性抗感染治疗药物。

四环素类药物对耐大环内酯肺炎支原体有良好的敏感性，尚未发现耐药株。不论对于成人还是儿童，其治疗成功率、病原清除率均明显高于大环内酯类药物。由于对牙齿的副作用四环素类药物尚未被批准用于＜8岁儿童，但临床医师应权衡治疗利弊，尤其是在可替代药物有限的情况下。

喹诺酮类药物的耐受性较好，且尚未有耐喹诺酮类肺炎支原体的报道。喹诺酮类药物可明显缩短临床症状改善时间，临床疗效明显优于大环内酯类药物。亚洲肺炎支原体耐药率高，治疗药物有限，但由于喹诺酮类药物对儿童软骨生长的毒性作用，临床医师应谨慎考虑喹诺酮药物对儿童患者的潜在风险。

综上，肺炎支原体是社区获得性肺炎重要病原体，亦可造成重症肺炎或出现众多并发症。大环内酯类药物是肺炎支原体肺炎的一线治疗药物，但随着部分地区耐药肺炎支原体比例迅速上升，大环内酯类药物可能不再是适宜的首选药物，特别是在高耐药率地区。四环素和喹诺酮类药物是耐药支原体肺炎的有效治疗药物，但由于毒副作用，在治疗儿童患者时相对受限，此时临床医师应综合考虑收益和风险比。

原文：Overview of antimicrobial options for Mycoplasma pneumonia pneumonia：focus on macrolide resistance. Clin Respir J. 2015 Sep 14. doi: 10.1111/crj.12379. [Epub ahead of print]

作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院 感染与微生物科

                比利时乌斯鲁汶医院 微生物科