每年约有 1410 万人罹患脓毒症。许多幸存者的长期预后较差，其健康易进一步恶化。但临床试验和指南的重点是短期生存，有关促进长期康复的数据很少。为此，国际脓毒症论坛于 2018 年 2 月召开了题为「了解和增强脓毒症生存」的学术会议。会议讨论了当前研究的不足和局限性，并确定了提高脓毒症生存的短期与长期研究重点。讨论内容整理并刊登于美国呼吸与危重病（AJRCCM）杂志，在此简要总结。
1. 脓毒症当前研究的局限性与不足
图 1. 现有研究的主要局限性和不足
2. 脓毒症幸存者临床管理
需要进行研究以指导脓毒症期间和之后的临床管理，以促进长期康复。脓毒症幸存者临床管理关键问题如下（表 1）。
表 1. 脓毒症幸存者临床管理的关键问题
3. 相关领域的成功
相关专家参与者介绍了在癌症、痴呆、卒中和脑外伤领域中成功的模型，每个模型都有研究计划，以促进从新疾病相关的机体、认知或心理障碍中恢复和/或适应新疾病（见表 2）。
表 2. 其他领域的成功示例和模型
TBI = 创伤性脑损伤
4. 脓毒症的生存是独特的问题吗？
在座谈会期间，我们考虑脓毒症幸存在一定程度上是一个独特的问题。在更广泛的患者群体中存在很多挑战，这些患者在如「院后综合征」（一系列不良健康事件的获得性、短暂的全身风险期）（28）、「重症监护后综合征」（29）（严重疾病后新的或恶化的机体、认知或心理健康损害）和「持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征」（30）（脓毒症、创伤或大手术后一系列的持续性生理紊乱）所述的急性疾病中存活。此外，脓毒症后患者的经历常常受到共病、虚弱以及脓毒症前健康状况逐渐下降的影响（31、32）。因此，在研究中测量的后遗症问题的严重程度和类型在很大程度上取决于比较结果--是否将脓毒症幸存者与年龄和性别匹配的人群对照组、因感染住院的患者或其他 ICU 患者进行比较。在解释和设计测量脓毒症影响的配对队列研究时，重要的是要考虑对照人群（表 E5）。
尽管与其他人群有重叠，但将研究和治疗重点放在脓毒症幸存者而非一般的 ICU 幸存者上会有益处。脓毒症的严重后遗症不仅限于在 ICU 中接受治疗的患者。此外，由于很少自称为 ICU 幸存者，这些患者或许更易于接受组织脓毒症相关的教育信息。事实上，越来越多的网站提供有关「脓毒症后的生活」（33、34），「脓毒症后遗症」（35）或「脓毒症后综合征」（36、37）的信息。
5. 讨论主题
以下主题成为中心焦点（图 2）
图 2. 按主题划分的短期和长期研究重点。
建立临床基础设施不仅对满足脓毒症幸存者的多方面需求至关重要，而且对提供一个集中的场所来了解脓毒症幸存者以及试验新的干预措施以更有效地促进适应和/或恢复也极为重要。
6. 确定短期和长期目标的优先级
短期优先级 1：协调和链接现有的 ICU 数据库。许多高质量的 ICU 数据库（40-42）虽然不是主要为研究而开发，但已证明对回答研究问题非常有价值。但这些数据库很少相互链接或链接到其他数据源，从而限制了研究所选择区域或医院系统以及所收集的短期结局的普遍性。投资数据链接将充分利用现有数据的潜力，促进长期随访，并实现跨系统比较。重要的是，没有必要分享患者级别数据。相反，分析可以在安全的数据包（47）中完成，也可以通过汇集汇总结果来完成，如验证 Sepsis-3（48）和评估美国脓毒症发病率（49）。
此外，还应统一 ICU 数据集规范，以便以一致的方式收集基本的人口统计信息、疾病严重成都程度和治疗数据，以利于比较。同样，需要脓毒症研究的核心结果集，以促进具有统一研究定义的稳健的荟萃分析。
短期优先级 2：编写和分发教育材料，以提高对脓毒症后果的认识。近年来，公众对脓毒症的认识有所增加，但认识仍然落后于其他急性医学病状（54），对长期后遗症（例如身体和神经心理障碍以及反复感染风险增加）的认识仍然特别低。当前的脓毒症指南中未涵盖脓毒症生存的挑战（20），并且在住院期间很少讨论（23，55）。
已经开发了几种关于脓毒症生存的教育资源（33、34、37、56、57）。但是，这些材料必须更广泛地传播。小组成员提出以下建议：
1. 对脓毒症患者及家属进行围出院期生活教育；
2. 编写教材并分发给在急症后医疗机构和门诊工作的临床医生，例如针对物理治疗师的脓毒症幸存者最新观点（58）；
3. 将脓毒症后遗症教育纳入医学院课程、专业协会会议以及医学继续教育机会。
短期优先级 3：与幸存者团体建立深层联系，以定义和实现研究的首要任务。幸存于脓毒症的患者比幸存于癌症或终身疾病如囊性纤维化的患者更不容易将自己定义为疾病幸存者。
长期重点目标。以下是长期的首要任务：
1. 机制与长期结局结合的全球队列研究；
2. 全球脓毒症登记处，可从中登记患者进行观察性和干预性研究；
3. 详细的长期纵向随访，以表征脓毒症幸存者恢复的异质性（图 3A）。
图 3. 脓毒症期间患者临床过程的概念图和影响单个患者轨迹的潜在因素。
脓毒症患者住院后可能经历许多潜在的临床过程，从快速完全康复到继发并发症和死亡。本图（经 Prescott 和 Angus 首次推广的概念图许可改编 [4]）描述了常见的临床轨迹（A），并提出了形成患者临床过程和长期结局（B）重要的因素。图中引用了 Wilson-Cleary 模型（90），该模型将潜在的生物因素与生理功能以及生活质量联系起来，但扩展了生物因素的表现形式，以展示其复杂和不可测量的相互作用。疾病所呈现的特征和临床表现等可观察因素呈白色椭圆形，不可测量的生物相互作用呈深灰色椭圆形。由于对决定临床进程的因素的不完全了解，故并非所有的空白都被标记。这个图表旨在传达出无数因素以复杂的方式相互作用，以确定患者的长期结局，以及疾病的可测量特征不能完全预测患者转归的变化，这是由于不可测量的生物相互作用在起作用。
通过针对脓毒症幸存者的系统研究计划，可以最好地共同解决长期重点事项（图 4）。
图 4. 全球脓毒症登记的概念图。
尽管一些服务（教育和情感支持）是在当地或地区提供的理想服务，但并非普遍提供。全球脓毒症登记处可以为队列和干预性试验的登记提供普遍的机会，也可以为没有本地脓毒症生存资源的患者提供保障措施服务。
一个全球性的、统一的脓毒症协会将是一个天然的领域，在其中可以推进脓毒症的标准化核心基线变量和核心结果集（51）；在脓毒症的连续过程中改进其测量；开发平台以跨参与站点收集此类信息，并尽可能从电子健康记录和现有数据库中直接获取信息。
脓毒症幸存者研究通常集中于特定结局（如：认知功能、身体功能或医疗资源使用）或驱动发病和死亡的基本机制途径的特定方面（如：基因组学、转录组学或蛋白质组学的单独研究）。然而，脓毒症协会可以支持广泛的转化研究，同时检查基因组和转录组宿主反应、行为适应性以及多方面的患者结局，以了解导致长期发病和死亡的机制（图 3B）。
尽管先前的队列研究确定了脓毒症后一年患者的平均经历，但有证据表明，各个患者的经历差异很大。假设脓毒症后有康复、适应和持续/进行性残疾的特征性轨迹（87）。脓毒症协会可以支持大规模的人群研究，并进行详细的纵向随访，以进行以下操作：1）客观地确定并定义脓毒症后康复与残疾的特征性途径；2）预测患者可能的脓毒症后轨迹；3）确定影响患者康复的可变因素，这些因素可作为未来干预研究的目标。
7. 其他重点领域
1）用于脓毒症长期结局的项目反应理论计算机化的适应性测试题库；
2）更好的脓毒症动物模型。
与标准调查相比，计算机化的适应性测试能够更准确、更有效地描述一个人的能力，并广泛用于其他场合（如：智力测试），最近被用于研究小儿重症疾病后的功能恢复（88）。计算机化的适应性测试对于鉴定脓毒症幸存者的异质结局将很有用，但必须首先选择问题并进行校准以供使用。对于临床前研究，动物脓毒症模型可以重现脓毒症患者中的许多急性免疫缺陷，但需要对其进行大量调整以用于研究长期康复。
脓毒症是住院的常见原因，常导致新发疾病。改善幸存者结局的短期重点包括利用现有数据库提高对脓毒症发病的认识，以及与脓毒症幸存者联系以定义和实现研究重点。长期重点是了解驱动长期后遗症的机制，并描述转归的异质性，这两者都将为将来的干预提供依据。这些长期重点可以通过一个全球性的、协调的脓毒症研究联盟在现有的大型前瞻性队列中完成。
原文出处：Prescott HC, Iwashyna TJ, Blackwood B et al: Understanding and Enhancing Sepsis Survivorship. Priorities for Research and Practice. Am J Respir Crit Care Med 2019, 200(8):972-981.
*参考文献见原文。
供稿人：高畅 苏州大学附属独墅湖医院 重症医学科 高畅
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