2019 年 8 月 22 日，在美国呼吸与危重症监护杂志（AJRCCM）发表一例关于噬菌体成功治疗铜绿假单胞引起严重肺部感染的病例。
该病例患者为女性，77 岁，既往吸烟史 60 包年，对多种抗生素过敏（青霉素类、头孢菌素类、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑类、大环内酯类）。此次住院行经右后外侧小切口右肺下叶腺癌及纵膈淋巴结切除术，肿块切除完整，留置肋间引流导管。
术后第 2 天患者白细胞 18.1*109/L，C-反应蛋白 263 mg/L，出现重度胸痛；术后第 3 天出现呼吸窘迫、嗜睡，行气管插管，胃管内抽出大量胃内容物，胸部 X 线提示右下叶塌陷实变，考虑吸入性肺炎，给予莫西沙星联合甲硝唑治疗，采集痰标本送培养。后查降钙素原 25.7 ug/ml，并出现急性肾损伤（eGFR 32 ml/min/1.73m2）。术后第 6 天，胸部 X 线提示右肺实变进行性加重，无气胸，拔除肋间引流导管，痰培养结果回报铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南和环丙沙星敏感，抗生素方案调整为静脉输注美罗培南 1 g/日，每日 3 次。
后患者仍持续发热，胸部 X 线提示渗出加重，出现实质性空洞，痰标本和肺泡灌洗液培养持续铜绿假单胞菌阳性。患者白细胞水平持续高于正常，肋间引流管位置出现支气管胸膜瘘，出现气胸，呼吸衰竭进一步加重，在术后第 11 天重新置入胸腔引流管。静脉应用美罗培南一周后未发现其他部位感染灶，多次血培养阴性。术后第 13 天胸部 CT 提示双肺斑片状实变，右肺重于左肺，肺内多发空洞，支气管胸膜瘘引起右侧胸壁广泛皮下气肿（见图 1）。患者左侧大脑后动脉缺血性卒中引起右侧重度偏瘫。
术后第 16 天，患者仍发热，病情危重。支气管肺泡灌洗液、肋间留置导管脓性分泌物、胸膜腔拭子培养仍提示铜绿假单胞菌，但是体外敏感实验提示对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦耐药。停用美罗培南，换用环丙沙星和庆大霉素。AB-PA01 是一种包含 4 种溶解性噬菌体的复合产品，对于送检的分离物具有高度活性。
在医院的人类伦理研究委员会和澳大利亚治疗用品管理局的特别准入计划的支持下，获取知情同意后，在术后第 23 天患者开始接受同时静脉输注 AB-PA01（1 ml 溶于 100 ml 生理盐水，每天 2 次）和雾化 AB-PA01（4 ml，每天 2 次）治疗。噬菌体治疗 3 天后患者氧合明显改善，停止镇静。噬菌体治疗前的胸腔积液培养结果在术后第 27 天回报铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药，随后停用环丙沙星。
噬菌体治疗持续 7 天后停止，患者转出重症监护室，后续头孢噻酮/他唑巴坦 1.5 g/次 每日 3 次静脉输注。患者入院约 11 周后转至老年护理机构，出院时无感染症状。该患者最后一次铜绿假单胞菌阳性来自于噬菌体治疗第 4 天的痰培养（开始头孢噻酮/他唑巴坦治疗前 1 天），在噬菌体治疗完成后的 6 个月内，该患者培养一直是阴性。
这是临床上第一例噬菌体疗法用于治疗假单胞菌引起的广泛坏死性肺部感染。在这例患者中，噬菌体疗法作为静脉应用抗生素的辅助治疗方式，在治疗过程中或后续随访过程中均无不良事件发生，噬菌体和抗菌药物联合治疗控制了感染，清除了定植的铜绿假单胞菌。噬菌体治疗的最佳疗程尚不清楚，在该例患者中静脉和雾化联合应用治疗了 7 天，患者临床症状的改善和定植菌的清除可能提示此剂量和疗程的噬菌体治疗是可以的。在临床实践中，当抗菌药物耐药或者患者药物过敏，抗菌药不再适用某些复杂感染的患者时，噬菌体辅助治疗或许是一种新方式。
图 1. 患者术后第 13 天胸部 CT：肺内多发空洞，支气管胸膜瘘引起右侧胸壁广泛皮下气肿
原文：Maddocks S, Fabijan AP, Ho J et al. Bacteriophage Therapy of Ventilator-associated Pneumonia and Empyema Caused by Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(9):1179-1181
供稿：黄立学 中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部
编审：周飞 中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部
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