耐多药结核（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是全球结核病防治日益严峻的挑战，全球而言，其治疗完成率仅 50%。已开始治疗的患者中，估计 15% 失访，7% 无预后信息记录。连续 2 个月或更长时间的随访失访（loss-to-follow-up，LFU）是导致 MDR-TB 治疗成功率低的重要原因。为优化 MDR-TB 患者的治疗管理，Ian F. Walker 等基于 MDR-TB 个体数据元分析协作组（Collaborative Group for Meta-Analysis of Individual Patient Data in MDR-TB，IPD）数据库，对全球包含亚洲、美洲、欧洲、非洲等 22 个国家的 MDR-TB 患者的数据进行了分析，以明确 MDR-TB 失访发生的时间及与失访发生相关的危险因素。该研究共纳入 4099 名 MDR-TB 患者，采用 Kaplan-Meier 生存曲线描绘 LFU 的发生时间，采用 Cox 比例风险模型探讨与 LFU 发生相关的危险因素。

本研究定义失访 2 月及以上为 LFU，排除死亡病例。数据显示，4099 例中 702 例 LFU。中位 LFU 发生时间为 7 月。大部分 LFU 发生在强化治疗期（75% 发生在治疗前 11 个月内）（图 1）。与 LFU 发生相关的主要因素有，年龄 36-50 岁较年龄 0-25 岁更容易发生 LFU（HR 1.3；95%CI 1.0-1.6, p = 0.04），HIV 阳性者较 HIV 阴性者更易发生 LFU（HR 1.8；95%CI 1.2-2.7，p<0.01），此外个体化治疗者较标准化治疗者的 LFU 发生率低（HR 0.7；95%CI 0.6-1.0, p = 0.03），有严重不良反应（serious adverse effect, SAE）报告者较无 SAE 报告者发生率低（HR 0.5；95%CI 0.4-0.6, p<0.01）（图 2）。

图 1. 所有 MDR-TB 患者和 LFU 患者按治疗月份计算的 LFU 累计百分比

图 2. MDR-TB 患者中与 LFU 相关的风险因素调整风险比（n = 4099）

该研究为合理制定 MDR-TB 患者的治疗管理方案提供了依据。需注意的是，该研究采用的数据是在 WHO 推广短程 MDR-TB 治疗方案前，9-11 个月的短程治疗方案其 LFU 发生时间及其危险因素尚待进一步研究。

作者对 LFU 发生的相关危险因素进行了分析。36-50 岁人群较 0-25 岁人群的 LFU 发生率偏高，原因可能为 0-25 岁人群获得的家庭关爱、社会支持更多，而 36-50 岁人群还有就业的竞争和支撑家庭的任务，可能导致其 LFU 发生增加。HIV 阳性患者 LFU 发生率高，可能与艾滋病防治系统与结核防治系统间缺乏协调有关。MDR-TB 的个性化治疗较标准化治疗 LFU 发生率低，然而个性化治疗需依赖强大的药敏检测方法和医生丰富的临床经验，这是制定管理方案时不能忽略的问题。既往有研究表明 SAE 发生可能导致 LFU 发生增加，与本研究结果矛盾。实际上，SAE 报告增加往往意味着医疗服务提供者对于患者的管理更严格，而患者的依从性更强，这样的情况下，LFU 发生是会有所下降的。

本研究未纳入 MDR-TB 大国如印度、中国、哈萨克斯坦的数据。我国的 MDR-TB 管理政策的制定还需结合我国的国情、MDR-TB 流行情况及结核病防治体系。

原文出处：Ian F. Walker, Oumin Shi, Joseph Hicks, et al. Analysis of loss to follow up in 4,099 multidrugresistant pulmonary tuberculosis patients. Eur Respir J. 2019 Jul 11; 54(1).

供稿人：崔晓敬 中日友好医院 呼吸与危重症医学科