对于社区获得性肺炎的合理抗感染治疗一直是下呼吸道感染领域极为关注的话题。由于曾经护理机构相关肺炎（HCAP）这一概念的提出，广谱抗菌药物如万古霉素及哌拉西林他唑巴坦药物应用数量增加了一倍。然而，符合至少一条 HCAP 定义的人群病死率不降反升。既往两项应用倾向性评分进行人群校正后的研究发现，HCAP 患者使用广谱抗菌药物（万古霉素、抗铜绿假单胞菌药物）并没有改善患者预后。为此，美国犹他州卫生保健、传染病和临床流行病学司 Brandon J. Webb 教授进行了一项回顾性研究，旨在解决以下两个问题：（1）在控制影响病死率的已知相关因素后，广谱抗菌药物（万古霉素、哌拉西林他唑巴坦）的应用是否与患者预后相关；（2）在矫正抗菌药物的选择后，HCAP 标准是否与患者预后独立相关。该研究论文发表在欧洲呼吸杂志（European respiratory Journal）

该研究为一项回顾性队列研究，筛选了 2011 年 12 月-2012 年 11 月、2014 年 11 月-2015 年 9 月犹他州住院治疗的>18 岁的社区发病肺炎患者（community-onset pneumonia，COP），入院或入急诊后 12 h 内即使用抗菌药物的患者被纳入研究。一年内发生两次肺炎或免疫抑制患者；缺乏 Charlson 评分（用于评估合并症）数据的患者被排除。广谱抗菌药物定义：①抗 MRSA 药物如万古霉素或利奈唑胺；②具有康铜绿假单胞菌作用药物如哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶及氨曲南，氟喹诺酮类药物不包括在内。若病原学检查发现抗菌药未覆盖病原，则认为治疗不充分。在应用倾向性评分匹配年龄、性别、CURB-65 评分、氧合指数、重症 CAP 标准符合条数、插管状态、使用血管活性药物、Charlson 评分、HCAP 标准、糖尿病、中-重度肝脏疾病、瘫痪、充血性心衰及肿瘤后，比较患者的 30 天病死率。

该研究最终入组 1995 名患者，年龄中位数 67 岁，30 天病死率为 6.1%，病原检出率 14.2%，耐药菌比例为 3%，但广谱抗菌药物的使用率达 14.2%。在使用广谱抗菌药物的患者中，符合 HCAP 标准患者比例更高，氧合指数更低，符合 sCAP 标准条目数更多，插管率更高，使用血管活性药物比例更高。且细菌检出率和细菌耐药率在这组患者中比例更高，但治疗不充分比例无差异。经多因素回归分析后，结果显示：广谱抗菌药物的使用与患者病死率增加、住院时间延长、花费增加及难辨梭菌感染独立相关。但是，HCAP 标准与患者病死率并无独立相关性 (OR 1.3, CI 0.8 to 1.9)（表 1）。在 ICU 患者中，广谱抗菌药物的使用仍与患者病死率增加相关 (OR 4.0, CI 2.2 to 7.7, p<0.001)。

表 1. 广谱抗菌药物对住院 COP 患者预后的影响

本研究的创新点在于同时评估了广谱抗菌药物应用和 HCAP 定义与患者预后的相关性。同时，在分析过程中应用了倾向性评分以矫正混杂因素。尽管广谱抗菌药物对患者预后造成不良影响的原因尚需进一步研究，但作者对这一现象进行了初步探讨。这一结果可能归因于广谱抗菌药物使用后造成的过敏、急性肾损伤、胃肠道紊乱、抗菌药物相关脑病、外周血细胞计数减少、微生物菌群失调以及难辨梭菌感染。

原文：Webb BJ et al. Eur Respir J. 2019 Apr 25.

编译作者：周飞（中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部）