目前，GOLD指南对于慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者抗菌药物使用的推荐是：对于有黄脓痰的患者推荐抗菌药物。但建立这条推荐的根据是首先黄脓痰可准确反映患者细菌感染，同时患者自身对于痰液性质可以准确判断。然而，目前黄脓痰作为标志物存在较大争议，亦有研究显示患者并不能很好的判断痰液性质，因此基于客观的指标来帮助临床医师判断抗菌药物的使用。因此，H. J. Prins 及其团队研究人员进行了一项前瞻性多中心 RCT 研究，比较了 CRP 指导和 GOLD 指南指导下抗菌药物使用对住院 AECOPD 患者预后的影响，该论文已发表在欧洲呼吸杂志（European Respiratory Journal）。

该研究在荷兰两家医院进行，前瞻性连续性入组 2011 年 7 月-2015 年 2 月住院 AECOPD 患者。患者被随机分为两组，一组抗菌药物依据 GOLD 指南使用（患者黄脓痰并伴有呼吸困难或痰量增加使用阿莫西林克拉维酸钾 625 mg，每日三次，连续使用 7 天），另一组依据 CRP 水平使用（CRP ≥ 50 mg/L 使用阿莫西林克拉维酸钾 625 mg， 每日三次，连续使用 7 天，CRP＜50 mg/L 不使用抗菌药物。抗菌药物使用均从患者入院 24 h 内开始。所有入组患者接受口服泼尼松 60 mg/天，连续三天，后改为 30 mg/天，再连续使用 7 天。患者于 1、3、6、12 月后进行随访，不能到院随访者进行电话随访。主要研究终点是 24 小时抗菌药物使用率，次要终点是 30 天治疗失败率、住院时间、到下一次出现疾病加重时间、症状评分变化。

研究结果显示，220 名患者最终纳入研究（119 名 GOLD 组，101 名 CRP 组），除黄脓痰在 CRP 组更常见（61.4% vs 46.2%，p< 0.05），男性患者在 GOLD 组更常见外 (56.3% vs 40.6%，p< 0.05)，两组基线资料一致。在矫正脓痰、性别及肺活量因素后，CRP 组抗菌药物使用率仍明显低于 GOLD 组。在治疗过程中，两组因治疗失败而使用抗菌药物的比例分别为 30.4% vs 29.7%（p = 0.925）。 两组间次要终点无统计学差异（表 1）。

表 1. CRP 组与 GOLD 组患者主要终点和次要终点比较

两组间安全性比较发现：在一年的随访中，严重不良事件在 GOLD 组和 CRP 组中的发生率分别为 40.3% 和 41.6%（p = 0.851），与药物相关的不良事件两组中的出现率分别为 4.2% 和 2.0%（p = 0.145），两组间全因病死率分别为 16.8% 和 8.9%（p = 0.082），30 天病死率分别为 4.2% 和 1.0%（p = 0.145）。

本研究发现通过 CRP 指导住院 AECOPD 患者抗菌药物使用，可降低患者抗菌药物使用率，同时患者的预后与 GOLD 指导下的抗菌药物治疗无差异。考虑到广泛抗菌药物应用的不良反应和副作用如过敏、消化道症状及耐药率增加等，CRP 将可作为指导此类患者抗菌药物应用的可靠客观指标。

实际上，在既往研究中 PCT 也是指导下呼吸道感染抗菌药物治疗的研究热点，且 RCT 研究也证实了 PCT 可安全的降低抗菌药物使用率。但本文作者认为在下呼吸道感染中 CRP 比 PCT 更能反应细菌感染（尽管此处本文作者举出了该团队既往发表的文献，但 CRP 和 PCT 在下呼吸道鉴别细菌感染准确性比较上应给出更多充足证据），且 CRP 比 PCT 更为经济使用，因此更方便临床使用。

本研究基于真实世界进行设计，纳入了 GOLD 分级各级患者，在入院前使用抗菌药物或系统性应用激素患者或使用机械同期患者未被纳入研究。所有入组患者激素和支气管扩张剂的使用是统一的。所有使用抗菌药物的患者均在入院 24 h 内接受治疗，减少了抗菌药物使用时间差异带来的影响。以上因素使本研究的可信度良好。但细菌耐药性低、未纳入机械通气患者、研究人员非盲可能使本研究的结论具有一定局限性。

原文：H. J. Prins, R. Duijkers, P. van der Valk et al. CRP-guided Antibiotic Treatment in acute exacerbations of COPD admitted to Hospital. 2019; March 17, DOI: 10.1183/13993003.02014-2018

编译作者：周飞（中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部）