本文原载于《国际呼吸杂志》2018 年第 17 期

肺炎发病率和病死率高，但病原学诊断率偏低 ^[1,2]，快速确定病原菌并进行相应抗感染治疗是肺炎患者治疗成功的关键环节。支气管肺泡灌洗 (bronchoalveolarlavage，BAL) 检查操作相对简单和安全，支气管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF) 病原学检查逐渐受到关注。目前，BALF 病原学研究多集中在免疫低下宿主 (immunocompromised hosts，ICH) 肺炎 ^[3,4,5]，社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP) 和医疗机构相关性肺炎 (healthcare associated pneumonia，HCAP) 研究相对很少 ^[6]。Hohenthal 等 ^[7] 针对 CAP 的研究发现 BALF 病原学阳性率仅仅为 9.8% 左右，抗菌药物应用、疾病严重程度、是否重视特殊病原体检查等均会影响 BALF 病原学阳性率。

2016 年中华医学会呼吸分会更新了 CAP 诊断和治疗指南 ^[8]，推荐对于接受机械通气 CAP、经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的 CAP 推荐 BALF 病原学检查。但是，上述推荐意见缺乏来自中国证据支持。本研究回顾性分析中国 13 家 6 056 例住院肺炎患者，其中 616 例在入院 1 周内行 BALF 病原学检查，通过总结 BALF 病原学阳性率影响因素及病原学结果对抗感染治疗的指导意义，提高我国肺炎 BALF 病原学诊断水平。

1　对象与方法

1.1　研究对象

本研究采用回顾性研究，纳入北京、山东、云南三省 13 家医院 2014 年所有住院 CAP、HCAP 和 ICH 肺炎患者。CAP 和重症肺炎诊断标准符合 2006 年的中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ^[9]。HCAP 诊断标准 ^[10,11]：

①发生感染前 90 d 内在急性病医院住院 ≥ 2 d；②在养护院或长期医疗机构住院；③近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或发生感染前 30 d 内接受伤口治疗；④在门诊或医院接受透析治疗。

ICH 符合以下标准 ^[12,13,14]：

①实体肿瘤或血液系统肿瘤 30 d 内放疗或半年内化疗病史；②实体器官移植术后或骨髓移植术后；③因为风湿免疫病、慢性肾病或其他疾病需要长期口服糖皮质激素 (相当于醋酸泼尼松 ≥ 10 mg/d，≥ 3 周)，或者 3 个月内使用环孢素或硫唑嘌呤，或甲氨蝶呤 (大于 12.5 mg/周)，或生物调节剂如依那西普和英夫利昔单抗；④脾切除术后。排除标准：年龄<18 岁或年龄>80 岁；入住时间<24 h；非感染性的肺疾病；未在入院 1 周内行 BAL 检查。

1.2　研究方法

收集患者的一般资料包括年龄、性别、基础疾病 (如有无 HCAP 危险因素或者免疫功能低下)、症状、抗菌药物应用情况、疾病严重程度、影像学表现、住院病死率、住 ICU 时间等，详细收集患者 BAL 检查时间，BALF 细菌培养、真菌培养，及 BALF 病毒和不典型的病原体核酸结果。

1.3　BALF 检查方法

BALF 检查 (在入院的 7 d 内)：选取病变严重的段支气管进行灌洗，双肺弥漫性病变，选取右肺中叶内侧段或外侧段，将支气管镜嵌顿在适当的支气管树分支 (第 3 或 4 级支气管) 后，灌入生理盐水在 60～150 ml 之间。

1.4　BALF 病原学检查方法

病原体培养、鉴定及药敏：所有培养标本均按照标准操作流程进行分离、鉴定及药敏试验。细菌在 35 ℃，5%～10% CO2 条件下培养 24 h，真菌培养分别放在 27 ℃ 和 35 ℃，空气条件下培养 5 d，根据菌落形态及显微镜下形态进行初步鉴定，随后扩增真菌真菌内转录间隔区 (internal transcribed spacer，ITS) 序列，扩增后测序，序列上网比对后将真菌鉴定到种。草绿色链球菌、念珠菌属、凝固酶阴性葡萄球菌认为是定植菌或污染菌。

病原体核酸检测采用合格厂家提供的定量 PCR 检测试剂盒进行呼吸道病毒、非典型病原体及特殊细菌/真菌的核酸检测，包括：EB 病毒、腺病毒、人巨细胞病毒、新型冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、鼻病毒、偏肺病毒、新型 H1N1 流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、结核菌、人肺孢子菌。

1.5　统计学分析

应用 SPSS 19.0 软件行数据统计分析，所有连续变量均通过正态性检验，符合正态分布的计量资料以±s 表示，两组间比较采用 t 检验，三组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料用中位数 (四分位数间距) 表示，组间比较采用秩和检验，三组间比较采用非参数检验。分类资料以比例数表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料

研究共纳入符合条件住院肺炎患者 6 056 例，男 3 245 例，女 2 811 例，平均年龄 (63.3±13.1) 岁，其中，CAP 4 870 例，HCAP 848 例，ICH 肺炎 338 例。1 周内行 BALF 检查 616 例，占 10.2%，其中 CAP 组 442 例，HCAP 组 140 例，ICH 组 34 例。ICH 肺炎患者住 ICU 比例，合并呼吸衰竭、休克、需要无创机械通气的比例、肺炎严重程度 (pneumonia severity index，PSI) 评分、住院病死率、住院总费用、住院时间均高于 CAP 和 HCAP 患者 (P<0.05)。95% 患者在 BALF 检查前使用过抗菌药物 (表 1)。

发病到 BALF 检查的时间为 14(10，24)d；住院到 BALF 检查的时间为 4(2，6)d；57 例患者入住 ICU 后行 BALF 检查；38 例 BALF 操作前气管插管，50 例合并重症肺炎。仅仅有 26.3% 患者痰标本合格。

2.2　BALF 病原学阳性率及影响因素

2.2.1　不同类型肺炎 BALF 病原学阳性率比较

ICH 肺炎 BALF 细菌和真菌培养阳性率为 32.3%，高于 HCAP(17.1%) 和 CAP(13.8%)(P<0.05)(表 2)。

2.2.2　抗菌药物应用对 BALF 阳性率的影响

95.0% 肺炎患者 BALF 检查前已经应用过抗菌药物。未应用抗菌药物患者 (23 例) 的 BALF 细菌培养阳性率为 30.4%，明显高于已经应用抗菌药物组 (585 例)14.8%(P＝0.041)。

2.2.3　重症与非重症肺炎 BALF 阳性率比较

无论是 CAP、HCAP 患者，重症肺炎患者 BALF 细菌和真菌培养阳性率均高于非重症肺炎患者 (P<0.05)，在 ICH 患者，重症肺炎和非重症肺炎病原学阳性率差异无统计学意义 (P>0.05)(表 3)。

2.3 明确病原学 (阳性/阴性) 对抗菌药物调整的影响

明确细菌病原学 82 例肺炎患者中 31 例 (37.8%) 根据培养和药敏结果调整了抗菌药物。明确真菌病原学的全部 6 例丝状真菌、2 例肺孢子菌患者，加用了针对性抗真菌药物。明确病毒病原学的 9 例患者加用针对性抗病毒药物，其中 2 例抗菌药物降阶梯。

BALF 病原学阴性结果共有 516 例，仅 16 例 (3.1%) 根据 BALF 阴性结果进行了降阶梯治疗。

3　讨论

病原学是个体化抗感染最重要的一个环节，提高病原学诊断率是肺炎诊疗亟待需要解决的关键问题之一。BALF 病原学检查作为获取病原学的一种检查手段，逐渐得到临床重视 ^[7,15]。BALF 检查在 ICH 肺炎患者的作用已经得到认可，其病原学诊断阳性率为 51%～60%^{[15,16,17,18,19,20,21]}。对于初始治疗效果不佳，合并耐药菌感染的无反应肺炎患者，BALF 检测意义更加突出 ^[22]。本研究发现：ICH 肺炎患者 BALF 细菌和真菌培养阳性率为 33.3%，高于 HCAP 患者 (17.1%) 和 CAP 患者 (13.8%)，若患者合并休克或有创机械通气，则 BALF 细菌和真菌培养阳性率高达 66.7%，证实 BALF 在免疫损害患者肺部感染病原菌诊断方面有很高的应用价值。

ICH 病原学与 CAP 常见病原体 (肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体) 不同，需要考虑机会性致病菌、病毒、真菌可能 ^[14]。对于 ICH 肺炎患者，本研究支持美国感染病学会 (Infectious Diseases Society of America，IDSA) 推荐意见 ^[22]，需要扩大病原学检查谱，BALF 病原学检测除了常规细菌培养外，一定要兼顾细菌、病毒、真菌和 PCP 等感染。

中国 2016 年成人 CAP 指南 ^[8] 及 IDSA 都建议 ^[22]，CAP 患者痰培养是最方便的用于细菌和真菌培养的方法，但是对于住院气管插管的 CAP 患者，或者无法留痰的患者，可以考虑 BALF 病原学检查 ^[23]。Jiménez 等 ^[24] 研究 40 例重度 CAP 患者，在入院 24 h 内完善 BALF 检查，且之前未应用抗菌药物，其 BALF 阳性率可达到 77%。Dalhoff 等 ^[25] 研究入住 ICU 的 16 例重症 CAP，发现 15 例 BALF 病原学检查阳性。本研究显示重症肺炎 (CAP 和 HCAP)BALF 阳性率远高于非重症肺炎患者，支持重症肺炎患者 BALF 病原学检查的重要性。

当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要 ^[26,27]。明确病原学的意义在于指导抗感染治疗。本研究证实 37.8% 明确细菌学患者根据培养和药敏结果调整了抗菌药物；明确真菌和病毒病原学意义更加明确。所有真菌和病毒学明确的患者均加用了针对性抗感染药物。降阶梯治疗的必要条件是获得可靠的病原学诊断和有效的初始治疗方案 ^[27]，本研究证实：病毒学阳性、细菌学阴性可以指导抗菌药物的降阶梯。

本研究存在的缺陷：

①回顾性研究，并不是所有患者均筛查了包括细菌、真菌、非典型病原体和呼吸道病毒在内的所有的病原。但是，所有患者均常规进行了 BALF 细菌和真菌培养和药敏检查，只是呼吸道病毒核酸检查的比例比较低 (仅占 5.2%)；

②本研究为多中心研究，BALF 检查方法、灌洗部位、灌洗量不同医院并没有统一；但是，大多数病例来自主要的 4 家医院 (北京朝阳医院、北京积水潭医院、中日友好医院、昆明市延安医院)，均选取病变严重的段支气管进行灌洗，双肺弥漫性病变，选取右肺中叶内侧段或外侧段，灌入生理盐水在 60～150 ml 之间；

③不同医院微生物实验室人力资源配置、仪器设备、病原学诊断率并不一致；但是，参与本研究的医院微生物实验室都严格遵循标准的实验室操作流程和病原学诊断标准。

总之，这是迄今为止，我国来自真实世界最大样本量的肺炎 BALF 病原学诊断阳性率影响因素研究。本研究发现：重症肺炎和 ICH 肺炎 BALF 病原学检查阳性率最高；ICH 肺炎在常规细菌培养基础上，需要增加病毒、人肺孢子菌和丝状真菌检查；明确病原学可以指导抗感染药物治疗。

志谢　山东大学齐鲁医院呼吸与危重症医学科 (王光强)，武警北京总队第二医院呼吸与危重症医学科姚学新，山东烟台毓璜顶医院呼吸与危重症医学科 (于红霞)

利益冲突

声明 2015 年中国肺炎研究网 (CAP-China，www.chinapneumonia.cn) 成立，旨在为临床医生进行社区获得性肺炎管理和卫生部门决策提供可靠的科学依据。本文包括 CAP-China 回顾性研究的一部分结果。感谢 CAP-China 所有成员单位！

（参考文献略）

（本文转载已获得授权）