短短6个月的进修就要结束了，很依依不舍，整个进修过程，虽然辛苦，但是学习了很多知识，同时也感受到了中日友好医院呼吸中心浓厚的学术氛围，以及对待患者一丝不苟的求真务实的精神。

单修班的学习经历包括两个阶段，第一个阶段是前4个月，在呼吸与危重症医学科二部进行临床的工作和学习，管理了很多少见及疑难的病例，包括急性间质性肺炎、成人Still综合征，巨噬细胞活化综合征，金黄色葡萄球菌重症肺炎，脓肿结核分枝杆菌等等；第二个阶段是后2个月，在微生物实验室进行微观世界的学习，轮转了结核组、细菌组、真菌组、无菌组，学习了常见菌的菌落形态及生物学特性，有利于深入的理解临床疾病的发生发展过程。

第一个阶段，首先是系统的理论知识的学习，包括阅读大量的专业书籍，遇到掌握不好的知识，及时的从书本中寻找答案。曹彬老师和王一民老师也反复的要求我们多读书，并且要养成学习的习惯，要不断学习。医学是日新月异的学科，发展很快，先进的诊治手段层出不穷，这就需要我们紧跟指南，在曹老师和王老师的指导下，我们也阅读了很多指南，包括今年刚刚更新的指南，还有和临床密切相关的文献，甚至于包括药学方面的指南。

在临床工作中遇到一个病例，是一个皮肤软组织感染，金黄色葡萄球菌重症肺炎的病例，患者青年男性，39岁，软件行业，居家办公，肥胖，BMI＞30kg/m2，无基础疾病（有糖尿病家族史，入院血糖偏高），无烟酒嗜好。主因背部皮肤红肿破溃半个月，乏力3天入院，入院后给予背部痈切开引流，可引出大量脓性分泌物，脓腔范围约15cm×10cm大小。胸部CT提示双肺多发结节，伴空洞形成，双侧胸腔积液。肺泡灌洗液细菌培养、外周血培养、脓性分泌物培养均为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。根据药敏结果，我们给予头孢唑林钠2g q8h抗感染治疗，经治疗后，患者仍存在低热，炎症指标仍偏高，每日可引出约200ml脓液，和药学部孔老师沟通后，孔老师查阅了指南，关于成年肥胖病人抗生素用量的指导，由于肥胖患者体表面积较大，肌酐清除率较高，肾功能亢进状态，故抗生素的血药浓度不达标，根据指南意见，我们根据肌酐清除率，将头孢唑林钠改为2g q6h泵入抗感染治疗，经治疗后，患者体温恢复正常，炎症指标较前好转，脓液引流量也逐渐减少。我想这就是临床医生和药学部联合诊治疾病的成功案例，同时临床医生也应有在治疗效果欠佳的时候，通过查阅文献，需要解决问题的方法。

当然，阅读书籍及查阅文献是很好的学习方式，但作为临床医生，最重要的还是到病人的床旁，病人才是我们最好的老师。在呼吸二部进修学习时，王一民老师每日2-3次的查房，对于重症病人，甚至几个小时就去病人床边看一下；曹彬老师每周会来查看疑难病例，总是可以给予我们醍醐灌顶的提示，对于病情变化的患者，曹老师会随时过来指导临床的治疗。两位老师通过耐心细致的询问病史，一丝不苟的查体，发现患者异常的蛛丝马迹，及时给与治疗，常常可以逆转结局。他们是我学习的榜样，更多的要学习这种“较真”（追寻真理）的精神！

呼吸二部的学习生活是丰富多彩的。每周都有疑难病例讨论，包括那些诊断不清楚的病例以及那些诊断虽然明确，但是治疗方案不明确的病例。从每个病例中，我们学习到中日友好医院呼吸中心严谨求实的行医理念，同时也学习到了疑难病人的诊治思路。同时呼吸中心还有很多学科讨论MDT，包括康复科MDT和间质病MDT，给予很多患者制定综合性、长期性的治疗方案，包括营养支持方面、心肺功能锻炼方面、服用药物方面等等。而且积极做好出院患者的随访，指导患者居家治疗。带教老师王一民老师，每周都会有小讲座及教学查房，王老师把小讲座定为“每周一菌”，一个细菌一个真菌的讲解，从病原菌的生物学特征，致病性，临床表现，影像学特点，诊断、治疗及预后，让我们收益匪浅，明白了学习就应该塌下心来，从最基础的病理生理学起，才能透彻的了解疾病的发生发展过程。

在呼吸二部进修的前4个月中，我很荣幸可以参加呼吸中心大查房，那是一位发热伴皮疹的老年女性，辗转多家医院，都无法明确诊断，发热皮疹也日益加重，最后他们来到了中日友好医院，我们通过详尽的询问病史，仔细的体格检查，在除外感染、肿瘤、淋巴瘤、血液病以后，该患者诊断为成人Still综合征，巨噬细胞活化综合征，给予激素及托珠单抗治疗后，患者临床症状好转出院。在准备呼吸中心大查房的过程是很辛苦及繁琐的，王一民老师及曲木诗玮老师会不厌其烦的反复帮我修改病例摘要和PPT，我们常常讨论到凌晨1-2点。Practice Makes Perfect. 最后我们的大查房获得一致好评，同时也经过病理、影像、微生物、呼吸科、风湿免疫科、血液科等多位专家的讨论后，给予患者最优的治疗方案，患者也好转出院了。行医路就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。

很快我进入了第二个阶段的学习，在临床微生物实验室进修，虽然我是临床大夫，但是不懂微生物的呼吸科大夫不是个优秀的呼吸科大夫。过去我认识的病原菌只是一个名字，单纯书本上的名字，而现在，他们每个都变得生动起来，他们有各自的样貌，有各自的喜好，还有各自的脾气，还自带自然界的香气。微生物室也有教学活动，每周一菌的讲课，都是由进修大夫通过自己培养、查资料做成PPT后为大家讲解，我的题目是《流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌》，自己亲自传了菌株，观察了他24小时及48小时的菌落形态，涂片镜下形态，并且根据资料，做了很基础的卫星试验进行鉴定，同时也查了很多文献，包括微生物及临床的相关文献，深入了解其致病性，通过对病原菌的学习，更加加深了我对临床疾病的理解。还学习了我们临床常见的鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、曲霉菌、白色念珠菌等等的菌落形态，还观察了少见真菌的菌落形态及镜下表现。在微生物进修过程中，遇到了一株少见的诺卡菌菌株，我也去临床上找到了这个宿主的病历资料，想总结一下，在以后的工作中，如果遇到了这样的病人，要想到诺卡菌，积极和微生物实验室进行沟通，尽早给予患者明确诊断。

下面我总结一下我的学习收获

首先是以人为本，重视宿主。很久以前，我不太理解，为什么说先看人，再看病，现在我理解了。这里说的就是宿主，要重视宿主，对每个宿主进行正确评估，是否为免疫缺陷宿主，肥胖人群，营养不良人群，慢性肺部疾病人群。在合理认识宿主，及改善宿主免疫力的前提下，给予氧疗、水电解质平衡等支持治疗，明确病原菌，才能达到满意的治疗效果，三者缺一不可。

第二，积极寻找病原学，呼吸科病人最重要的首先明确是否为感染，如果是，就是要积极寻找病原学。寻找病原学的手段很多，包括支气管镜，TBLB，EBUS，CT/超声引导下穿刺，病理活检，NGS等等，但是我们医生的作用是通过询问病史，详细的查体，综合分析，为病人选择最合理最简洁的检查手段。作为一名优秀的呼吸科大夫，我们应该以追求病原学诊断为目的，个体化诊疗，避免一个经验用十年的情况出现，这样才能慢慢提高自己。

第三，就是危重患者的诊治。在呼吸二部，管理了几名危重患者，王一民老师总是说对于这样的病人要“扛一扛”，我一开始不明白什么叫“扛”，“扛”什么？后来慢慢我才明白，“扛”就是要踏踏实实扛住敌人的每一次打击，这样你才有反击的机会；我理解的敌人，不光是我们医生要面对的各种病原体，细菌、真菌、病毒等等，还有危重病人治疗过程中的并发症，包括血栓、营养不良、肠道菌群失调等等；王老师经常说“看”，每个细节都不放过。面对危重患者，王老师常常让我们对病人的观察精细到小时，尤其是出入量，绝对不可以24小时才去观察。有的时候，病人特别重，王老师就守在科室，守在病人身旁，和病人一起扛。我想这才是国家呼吸中心医生的仁心。对于重症患者，我也有自己的收获，就是要学会思考，不可以盲从及人云亦云，我们管理的一个病人，是急性间质性肺炎，氧合很差，经过会诊后，建议用激素冲击治疗，我们仔细观察了患者目前对小剂量激素的反应，及血液中炎症指标的变化，还是坚持继续应用小剂量激素治疗，后来患者临床症状改善。虽然古话说三个臭皮匠赛过诸葛亮，但是还是要有自己的想法，当然这个想法也不是凭空瞎想，而是有文献支持，或者临床证据支持。管理重症患者特别累心，但是面对病人那种求生的眼神，面对病人家属的信任，作为医生，必须要拼尽全力。而且每个重症患者都是一位老师，管理他们的过程就是发现问题、解决问题、总结经验的过程，只有这样，才能不断积累经验，不断进步。

第四，在进修过程中，利用业余时间阅读了很多文献，在京港感染论坛微信公众号上发表了一篇心得杂谈《成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识解读》，同时收集临床上少见真菌的病历，准备总结一下，撰写成论文。

最后，在呼吸二部及微生物实验室进修过程中，我感到很快乐，因为这是一个积极向上，团结进取的一个集体，一起进修的小伙伴们也互相帮助，互相支持。我们的付出也得到了回报，救治的患者为我们送来多面锦旗。发热伴皮疹的那位奶奶经过治疗后，发热和皮疹消失了，精神状态也变好了，皮肤也变得有光泽和细嫩了，她对我们的治疗很满意。很多快乐都是来源于患者，他们给予我们的成就感，我想就是这种成就感是让我们不忘初心的原动力。

最后，很感谢中日友好医院呼吸中心提供的学习和进修的机会，感谢临床与微生物单修班安排的丰富多彩的学习课程，感谢曹彬老师、王一民老师、鲁炳怀老师，黎斌斌老师，曲木诗玮老师，于歆老师给予的指导、鼓励和帮助。

河北省人民医院

老年病三科

林 桦