背景
世界卫生组织（WHO）就COVID-19大流行的背景下制定了医学成像技术使用的快速建议指南。自2019年12月以来，COVID-19已从武汉迅速传播到中国其他地区以及世界各地。WHO于2020年1月30日宣布暴发为国际关注的突发公共卫生事件并于2020年3月11日将暴发定为大流行病。
COVID-19表现为严重程度不等的非特异性呼吸道症状，范围从轻度到危及生命，重症者可能需要呼吸辅助和人工通气。目前通过在逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）中鉴定病毒RNA用于COVID-19的诊断。在无法进行实验室检测（RT-PCR）或结果延迟或最初因COVID-19引起的症状呈阴性的情况下，胸部成像已被视为可疑或可能COVID-19患者诊断检查流程的一部分。在已经诊断出COVID-19的患者的治疗中，影像学也被认为可以补充临床评估和实验室参数（9）。一些WHO会员国要求WHO提供有关胸部成像在可疑或可能的COVID-19疾病诊断检查中的作用并告知COVID-19临床管理的建议。 国际放射学会和欧洲放射学会最近进行的一项调查强调了全世界与COVID-19相关的成像方法的重要变化。 为此，WHO着手制定了该快速建议指南。
目的
为了支持会员国对COVID-19大流行的反应，本快速建议指南为怀疑或确诊COVID-19的患者提供了胸部成像的最新指南。该指南还有望提高医疗机构中辐射使用的质量和安全性，从而提高患者和医护人员的防护和安全性。但它并不是要取代临床判断或专家咨询，而是要支持医护人员进行这些患者的临床管理。
范围
本指南包含成人COVID-19患者的诊疗中使用胸部成像的建议，包括胸部X光，计算机断层扫描（CT）和肺部超声检查，旨在为可疑，可能或确诊COVID-19的患者的诊疗提供实用指南。从无症状个体到重症患者，为不同疾病严重的患者提供建议。
目标人群
本指南主要适用于在急诊科，影像科，临床科，重症监护病房（ICU）和其他与COVID-19诊断和COVID-19患者管理有关的医护人员。 这些医护人员包括临床医生，放射科医生，射线照相师，超声检查师，护士和其他卫生保健提供者。 该文档对医院管理人员、政策制定者、医院建筑师、生物医学工程师、医学物理学家、后勤人员、水/卫生设施和感染预防控制人员也很有用。卫生当局和辐射监管机构可以使用该指南来制定与COVID-19暴发的准备，就绪和响应情况有关的特定国家标准。 最后，对于希望捐赠设备和装置以及资助优先研究的资助者也有帮助。
推荐
此部分介绍了指南制定小组（GDG）提出的建议，以回答COVID-19影像诊断的临床问题，这些问题涉及在不同临床情况下对COVID-19患者的诊断检查和临床管理中使用胸部成像。 所有已制定的建议都是有条件的，这意味着在某些条件下，预期的效果可能会大于不良的效果，其中一些建议在每个建议后的备注中进行了总结。 这些条件反映了GDG讨论的对优化所考虑干预措施的收益至关重要的内容。每个建议后均附有简要的支持证据摘要。
选择成像方式时，请考虑以下因素：
1.与胸部CT相比，胸部X光检查似乎灵敏度较低，而且特异性更高。胸部放射线照相的资源消耗较少，与较低的放射线剂量相关联，更易于顺序重复以监测疾病的进展，并且可以在护理时使用便携式设备进行（这样可以最大程度地减少与患者运输相关的交叉感染的风险） 。
2.胸部CT的敏感性较高，但特异性较低，可能对某些先前存在肺部疾病的患者有用。
3.肺超声的不确定性证据极低，可支持其诊断准确性，但如果具有适当的专业知识作为补充或替代方式（例如，孕妇，儿童），则可能会有所帮助。肺部超声检查可以在护理时进行，但需要操作人员更长时间地与患者保持物理距离，并且需要采取专门的感染预防和控制措施。
4.选择成像方式时，应考虑每种具体病例的鉴别诊断和潜在的并发症（例如，肺动脉血栓形成或血栓栓塞的CT血管造影，胸膜积液和心脏状况的超声检查）。
5.应尽可能通过转诊医师，放射科医生和患者的共同决策来做出选择。 如果可行，应向患者提供有关要使用的成像方式以及需要后续成像程序的可能性的信息。
6.当临床恶化时，应考虑COVID-19的全身方面，尤其是心脏，脑，肾和胃肠道。
证据：
该系统评价未发现任何合格的研究来评估COVID-19无症状密切接触者的影像学诊断准确性。
实施注意事项：
1.考虑是否可以使用RT-PCR，如果进行了测试，则结果是阳性还是阴性。
2.考虑在逐渐出现呼吸道症状（体温监测）的无症状接触者中使用胸部成像。
3.考虑评估在先前或当前国家/地区因其他原因（例如胸椎放射成像，心脏CT）而进行的影像学检查中可疑的COVID-19的偶然肺部检查结果高COVID-19患病率。
证据
系统评价（Web Annex A）确定了23项研究，针对参考标准（Web Annex A），胸部X线照片（n = 3），胸部CT（ n = 19）和肺部超声检查（n = 1）。 这些研究没有一个将两种成像方式相互比较。系统评价小组认为这些研究处于偏倚的高风险（n = 17）或中等偏倚的风险（n = 6）。这些研究提供了有关临床表现的有限信息（例如，表现时症状的严重程度），很少报道针对COVID-19阳性影像学检查的特定标准。十一项研究未描述诊断COVID-19的参考标准，包括串行RT-PCR或临床随访。纳入研究报告的胸部X光片中位敏感性和特异性分别为0.64和0.82；胸部CT为0.92和0.56；肺超声为0.95和0.83。系统的审查小组认为，对于胸部X光片，胸部CT和肺部超声检查，该证据的确定性较低。 Web Annex A中提供的相应的证据到决策表提供了COVID-19感染的四个假设患病率的真阳性，真阴性，假阳性和假阴性的计数，假设其为20％，40％，有症状的疑似COVID-19的患者中分别有60％和80％。在指南出版之前进行的审查更新，确定了五项新研究，这些研究评估了疑似COVID-19的有症状患者的胸部X线摄影，胸部CT和肺超声的诊断准确性。 判断综合证据及其相关确定性保持不变（Web Annex A）。
注意事项：
1.根据设备的可用性实施建议，考虑所需的资源（预算，卫生人力，个人防护设备，成像设备），调整临床工作流程的需求以及将其他成像适应症的优先级降低。
2.考虑使用本地开发的流程图，信息图表和其他决策支持工具来促进实施。
3.请记住，影像学的建议取决于症状的严重程度，对于那些出现呼吸道症状或缺氧的人，胸部影像学是一项必不可少的检查。
4.监测呼吸道症状和体格检查结果，以指导胸部成像的时机。
5.考虑在护理时使用便携式设备进行胸部X光检查。如果是家庭医疗保健，请将便携式放射成像设备的胸部X射线照相和/或肺部超声检查与RT-PCR测试结合使用。
6.降低感染传染给卫生保健工作者和其他与患者运送到影像部门有关的患者的风险（例如，使用便携式医疗设备等即时影像），请参阅感染预防和控制注意事项。
7.考虑在胸部影像学检查未发现可疑COVID-19的患者中（尤其是在症状发作后的前2天），可能会出现假阴性影像学结果的可能性。
a. 如果从急诊科或其他门诊评估地点出院，则患者必须遵守当地的公共卫生措施（例如检疫，社会隔离），直到做出明确的RT-PCR诊断。
b. 如果患者入院，医护人员需要考虑适当的临床预防措施，直到做出明确的RT-PCR诊断。
8.进行胸部X射线摄影和胸部CT扫描时，在保持诊断图像质量（例如低剂量扫描方案）的同时，将放射剂量降至最低，并使用数字成像而非胶片屏幕设备。
9.考虑暴露于电离辐射下的潜在危害，特别是对孕妇和儿童。
10.确保医护人员正确使用个人防护设备，并对设备和装置进行适当的消毒（参见附件1）。
11.对放射科医生和技术人员进行有关感染预防和控制措施的适当培训，并通过公认的当地规程确保有效管理COVID-19的典型影像学发现。
12.考虑根据需要传输图像以进行远程报告（放射线学）（例如，在放射医生无法进行现场报告的情况下进行的设置）。
13.向患者提供有关该机构为预防和控制感染（参见附件1）以及进行辐射防护所采用的安全规定的信息。
14.做出规定以确保所有患者都能获得所需的影像服务，而不会遇到经济困难。
证据
该系统评价未发现任何合格的研究，该研究未评估怀疑或确诊的COVID-19尚未住院以支持入院与出院对健康结局做出决定的患者的任何胸部影像学检查方法
注意事项
1.根据设备的可用性实施建议。 考虑所需的资源（预算，卫生人力，个人防护设备，成像设备），调整临床工作流程的需求以及将其他成像适应症的优先级降低。
2.考虑在24小时内对可疑病例进行RT-PCR测试，并采取预防措施，直到获得结果为止。
3.考虑到在某些情况下（例如人满为患的家庭，人口稠密的城市）进行家庭隔离可能不可行。
4.如果可能，可以对成年患者进行低剂量CT检查。 对于小儿患者，应首选胸部X光检查。
5.考虑暴露于电离辐射下的潜在危害，特别是对孕妇和儿童。
6.赞成使用便携式设备在急诊室的隔离房间进行胸部成像。
7.考虑在胸部影像学检查未发现可疑COVID-19的患者中（尤其是在症状发作后的前两天内）可能出现假阴性影像学结果的可能性。
8.进行胸部X线摄影和胸部CT扫描时，在保持诊断图像质量（例如低剂量扫描方案）的同时，将放射剂量降至最低，并使用数字成像而非胶片屏幕设备。
9.进行胸部X光检查时，请考虑使用便携式设备，如果可行，请考虑使用专用于COVID-19患者的设备。
10.确保医护人员正确使用个人防护设备，并对设备和装置进行适当的消毒。
11.对放射科医生和技术人员进行有关感染预防和控制措施的适当培训，并通过公认的当地规程确保有效管理COVID-19的典型影像学发现。
12.考虑根据需要传输图像以进行远程报告（放射线学）（例如，在放射医生无法进行现场报告的情况下进行的设置）。
13.设置使用与COVID-19相关的成像的策略/途径，以流程图，信息图和/或其他本地开发和接受的决策支持工具进行说明。
14.告知患者有关预防和控制感染以及辐射防护的安全规定。
15.做出规定以确保所有患者都能获得所需的影像服务，而不会遇到经济困难。
证据
该系统评价未发现任何合格的研究，该研究未评估怀疑或确诊COVID-19且尚未住院以支持入院与出院有关健康结局决定的患者的胸部影像学检查方法。 在指南出版之前进行的审查更新确定了一项新的研究，该研究评估了在尚未住院的可疑或确诊COVID-19患者中使用胸部成像的情况（Web Annex A）。 证据的确定性被判定为非常低。
注意事项
1.根据设备可用性实施建议。考虑所需的资源（预算，卫生人力，个人防护设备，成像设备），适应临床工作流程的需求以及将其他成像适应症的优先级降低。
2.如果可用，低剂量胸部CT可以支持常规病房入院与ICU入院的决定。定期接受常规病房检查时，首选胸部X光片。 COVID-19肺炎快速发展或弥漫性肺损伤的患者需要入住ICU。
3.考虑在胸部影像学检查未发现可疑COVID-19的患者中（尤其是在症状发作后的前2天），可能会出现假阴性影像学结果的可能性。
4.医护人员在做出明确的RT-PCR诊断之前，需要考虑适当的临床预防措施。确保正确使用个人防护设备并对设备和装置进行适当的消毒。
5.进行胸部X线摄影和胸部CT扫描时，在保持诊断图像质量（例如低剂量CT协议）的同时，将放射线剂量降至最低，并使用数字成像而非胶片屏幕设备。
6.进行胸部X光检查时，请考虑使用便携式设备，如果可行，请考虑使用专用于COVID-19患者的设备。
7.考虑暴露于电离辐射下的潜在危害，特别是对孕妇和儿童。
8.对放射科医生和技术人员进行有关感染预防和控制措施的适当培训，并确保通过公认的当地规程有效管理COVID-19的典型影像学发现。
9.考虑根据需要传输图像以进行远程报告（放射线学）（例如，放射线医师无法进行现场报告的设置）。
10.设置使用与COVID-19相关的成像的策略/途径，以流程图或本地开发和接受的图表说明。
11.如果临床情况允许，请告知患者有关感染预防和控制的安全规定以及辐射防护的安全规定。
12.做出规定以确保所有患者都能获得所需的影像服务，而不会遇到经济困难。
证据
系统评价小组确定了三项研究，以评估目前住院的中度或重度症状，怀疑或确诊COVID-19的患者的胸部影像学，以预测死亡率或入住ICU。 然而证据的确定性被判定为非常低。
注意事项
1.床旁肺部超声可以帮助解释ICU患者的呼吸气体交换恶化和检测胸膜并发症。
2.对于ICU患者的随访，首选便携式设备。 床旁胸部X线检查有助于动态评估COVID-19肺炎及其并发症。 在床旁胸部X光片上看到的肺部实变的消退或进展可为治疗提供依据。胸部成像可以告知气胸或纵隔气肿的管理。
3.稳定患者无需每日进行胸部X光片检查，可能会增加病毒传播给医护人员的风险。
4.当怀疑有并发症时，特别是肺动脉血栓栓塞，在权衡潜在的风险和益处后，可考虑进行CT肺血管检查。
证据
系统的审查小组未发现任何评估任何胸部影像学检查以支持出院决定的研究。
注意事项
1.考虑放射学发现以及临床和实验室数据。
2.根据设备可用性实施建议。 考虑所需的资源（预算，卫生人力，个人防护设备，成像设备），适应临床工作流程的需求以及将其他成像适应症的优先级降低。
3.决定出院应更多地基于临床稳定性以及至少间隔24小时进行两次阴性RT-PCR测试。
4.对患有严重疾病的患者进行重新评估，以描绘纤维化变化。
5.记录进行的探索。
6.进行胸部X线摄影和胸部CT扫描时，在保持诊断图像质量（例如低剂量扫描方案）的同时，将放射剂量降至最低，并使用数字成像而非胶片屏幕设备。
7.进行胸部X光检查时，请考虑使用便携式设备，如果可行，请考虑使用COVID-19专用设备。
8.考虑暴露于电离辐射下的潜在危害，特别是对孕妇和儿童。
9.确保医护人员正确使用个人防护设备，并对设备和装置进行适当的消毒。
10.对放射科医生和技术人员进行有关感染预防和控制措施的适当培训，并通过公认的当地规程确保有效管理COVID-19的典型影像学发现。
11.考虑根据需要传输图像以进行远程报告（放射线学）（例如，在放射医生无法进行现场报告的情况下进行的设置）。
12.设置使用与流程图，信息图所示的COVID-19相关的成像的策略/途径
和/或其他本地开发和接受的决策支持工具。
13.向患者提供有关设施预防感染的安全规定的信息和控制以及辐射防护。
14.做出规定以确保所有患者都能获得所需的影像服务而不会遭受痛苦经济困难。
翻译并解读：刘敏 中日医院放射科
2020.6.17.11AM
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