成人社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）的病原谱等流行病学资料对于经验性使用抗生素有重要意义，Musher 等人发表于感染领域权威杂志 Clinical Infectious Diseases（JCR 2017 IF: 9.117）总结了近百年 CAP 病原谱的历史变迁 1。本文系统检索了 2015 年 12 月之前收录于 PubMed 的英文文献，共纳入了来自北美（美国和加拿大）的 31 项研究（21120 例患者）和来自欧洲的 37 项研究（21166 例患者）。本文研究发现，1945 年以前 90% 以上的成人 CAP 由肺炎链球菌导致，该比例从 1950 年开始下降，目前仅 10%-15% 的 CAP 归因于肺炎链球菌。革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、衣原体、支原体、军团菌导致的 CAP 约各占住院 CAP 的 2%-5%。25% 的 CAP 病人可检出病毒，其中 1/3 合并细菌感染。本文将从病毒角度解读这篇综述。
一、抗生素使用前时期
在抗生素使用前时期，病原诊断不会因抗生素使用受到干扰，约 90% 的 CAP 由肺炎链球菌导致，不足 5% 的病例由非细菌原因导致。在这个时期，流感病毒已被发现，1918 流感大流行导致了大量死亡病例，有研究表明，大部分死亡病例的原因是合并继发细菌感染。腺病毒是导致年轻成人群体（特别是军队中）肺炎爆发流行的重要原因。
二、抗生素使用早期
在 20 世纪 80 年代，随着病毒培养技术的发展，副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠状病毒、人类偏肺病毒等病毒在 CAP 中的致病作用逐渐被确认。
三、抗生素使用新时期（1990～2010）
2000 年以后，新技术的出现大幅度提高了临床病原学诊断的能力。PCR 技术的普及革新了 CAP 发病中病毒的认识。一项来自英国、纳入 267 例患者的研究提示，病毒占 CAP 病原体的 23%，其中流感病毒 20%（甲型流感病毒 19%，乙型 1%），呼吸道合胞病毒 4%，鼻病毒 0.7%，腺病毒 0.4%。一项瑞典的研究中，病毒占病原体的 29%，其中流感病毒 8%，鼻病毒 7%，呼吸道合胞病毒 4%，副流感病毒 4%，冠状病毒 2%，人类偏肺病毒 2%，腺病毒 2%，1 型人类疱疹病毒 1%，肠病毒 0.5%。
四、2010 年以后
一项休斯顿（VA 研究）纳入 259 例患者的单中心 CAP 研究进行了痰培养、血培养、尿抗原（肺炎链球菌、军团菌、15 种病毒的 PCR 等筛查，23% 的患者为病毒感染（鼻病毒 13%、冠状病毒 3%、人类偏肺病毒 2%、流感病毒 1%、副流感病毒 2%、呼吸道合胞病毒），6% 的患者为病毒-细菌混合感染，55% 的患者无法明确病因。美国 CDC 的一项纳入 2000 余例患者的多中心研究中，病毒致病比例达 27%（鼻病毒 9%，流感病毒 6%，人类偏肺病毒 4%，呼吸道合胞病毒 3%，副流感病毒 2%，冠状病毒 2%，腺病毒 1%），而荷兰的一项研究病毒占比仅为 3%。一项来自英国，纳入 323 例患者的多中心研究中，病毒感染病例达 30.3%（鼻病毒 12.7%、流感病毒 7.1%、人类偏肺病毒 3.4%、冠状病毒 2.8%、腺病毒 2.2%、呼吸道合胞病毒 1.2%、人类偏肺病毒 0.9%）其中仅有 6% 为单独病毒感染，其它均合并细菌感染。这些研究中病毒的整体占比和各种病毒的分布有较大异质性。
五、总结
相对于细菌来说，病毒诊断技术起步较晚，早期研究对病毒的认识不足，直到 PCR 技术的出现后，病毒感染的重要性逐渐被研究者认识到，目前关于病毒感染在 CAP 中的病原谱，各研究有较大异质性，可能与研究地点、研究设计、中心数目等因素相关，期待后续研究能够更好地阐释病毒的病原谱。
*部分患者多病毒感染
参考文献：
1. Musher DM, Abers MS, Bartlett JG. Evolving Understanding of the Causes of Pneumonia in Adults, With Special Attention to the Role of Pneumococcus. Clin Infect Dis. 2017;65(10):1736-1744. doi:10.1093/cid/cix549.
2. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TCJ, et al. Study of community acquired pneumonia aetiology ( SCAPA ) in adults admitted to hospital : implications for management guidelines. Thorax. 2001;(1):296-301.
3. Johansson N, Kalin M, Tiveljung‐Lindell A, Giske CG, Hedlund J. Etiology of Community‐Acquired Pneumonia: Increased Microbiological Yield with New Diagnostic Methods. Clin Infect Dis. 2010;50(2):202-209. doi:10.1086/648678.
4. Musher DM, Roig IL, Cazares G, Stager CE, Logan N, Safar H. Can an etiologic agent be identified in adults who are hospitalized for community-acquired pneumonia : Results of a one-year study. J Infect. 2013;67(1):11-18. doi:10.1016/j.jinf.2013.03.003.
5. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015;373(5):415-427. doi:10.1056/NEJMoa1500245.
6. Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, et al. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2016;62(7):817-823. doi:10.1093/cid/civ1214.
本网站内容转载须联系版权方授权。
