抗菌药物处方主要出自初级保健提供者，抗菌药物的不合理使用将导致细菌耐药性增加，医疗资源浪费，并对患者微生物菌群产生负面影响。据统计，约半数慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者每年发生至少一次急性加重，在欧美国家这部分患者 80% 以上都接受了抗菌药物治疗。目前，初级保健机构抗菌药物使用的推荐意见通常只是基于 Anthonisen 分型，但是这些临床特征具有主观性，并不能准确预测哪些患者可以从抗菌药物治疗中受益。C 反应蛋白（CRP）是一种急性期蛋白，是评估 COPD 急性加重的生物标记物。因此，英国进行了一项多中心的临床随机对照研究，该研究的目的在于明确基于 CRP 快速检测结果的抗菌治疗策略是否可以减少 AECOPD 患者抗菌药物不合理应用而带来的负面影响。

本研究由英格兰和威尔士 86 家初级卫生保健机构参与，研究时间为 2015 年 1 月至 2017 年 9 月。649 例 AECOPD 患者被随机分到 CRP 检测指导照护组（CRP 指导组，325 例）和常规照护组（324 例）。CRP 指导组指导意见指出，当 CRP＜20 mg/L 时，可能不会从抗菌药物治疗中受益；CRP 在 20 mg/L～40 mg/L 之间，如果有黄痰，抗菌药物可能有益；CRP＞40 mg/L，可能从抗菌药物治疗中受益。主要研究终点为 4 周内抗菌药物使用率（显示优效性）和 2 周时临床 COPD 问卷评分（CCQ）（显示非劣效性）。

在随机分配到试验组的 649 名患者中，537 名（82.7%）参与了抗菌药物使用的主要结果分析，563 名（86.7%）参与了 CCQ 总分的主要结果分析。CRP 指导组的抗菌药物使用低于常规照护组（57.0% vs 77.4%，OR 0.31，95% CI 0.20-0.47）。2 周时 CCQ 总分平均差为−0.19 分（90% CI，−0.33～−0.05），有利于 CRP 指导组。

除 1 名患者外，所有患者在初次就诊时临床医生都开具了抗菌药物处方，96.9% 的患者在随访期前 4 周开具了抗菌药物处方。CRP 指导组在初次就诊时开具抗菌药物处方比例低于常规照护组，（47.7% vs 69.7%，差异 22.0%；OR 0.31；95%CI 0.21-0.45）；在随访的前 4 周，CRP 指导组抗菌药物处方患者比例低于常规护理组（59.1% vs 79.7%，差异 20.6%；OR 0.30；95%CI 0.20-0.46）。常规护理组的两名患者在 4 周的随访期内死亡，分别死于肺炎和呼吸衰竭。研究得出结论：CRP 指导初级保健医疗机构 AECOPD 患者抗菌药物使用，可使抗菌药物处方比例降低而未对患者预后产生负面影响。

原文：Butler CC, Gillespie D, White P et al. N Engl J Med. 2019;381(2):111-120

供稿：王金祥  首都医科大学附属北京潞河医院 PCCM