重症社区获得性肺炎（SCAP）患者通常需收入 ICU 治疗，尽管有抗菌药物和生命支持手段的应用，其死亡率仍高达 58%。目前在 SCAP 患者中观察到的异常/过度炎症反应与高死亡率的相关性使我们意识到，针对异常炎症反应的靶向治疗或可改善患者的预后。目前已有重组组织因子通路抑制剂、活性蛋白 C、糖皮质激素、注射用免疫球蛋白及富含 IgM 的免疫球蛋白等用于 SCAP 患者的辅助治疗研究。
图 1 160 名患者最终纳入研究，81 名患者使用 trimodulin，79 名患者使用安慰剂
图 2 trimodulin 组和安慰剂组患者的基线比较
图 3 trimodulin 组和安慰剂组患者主要研究重点和次要研究终点的比较
将 trimodulin 组和安慰剂组的不良事件发生率进行比较，急性肾损伤和胆汁淤积主要发生在 trimodulin 组，但两组间无统计学差异。 继发感染在安慰剂组显著高于 trimodulin 组（57.0% vs 33.3%，p = 0.004）（图 4）
图 4 trimodulin 组和安慰剂组患者不良事件发生率比较
探索性的事后分析（post-hoc analysis）用以分析最可能从 trimodulin 辅助治疗中获益的人群。分析包含 124 名（77.5%）高 CRP 的患者，111 名（69.4%）低 lgM 患者，92 名（57.5%）高 CRP 同时伴有低 lgM 患者，以及 94 名（58.8%）高 PCT 患者。在高 CRP，低 lgM，高 CRP 低 lgM，高 PCT 患者中，trimodulin 组和安慰剂组 28 天内无机械通气时间平均值的差异分别为 2.9, 3.5，3.9，和 3.4 天，差异均具有统计学意义（图 5），trimodulin 组 28 天全因死亡率较安慰剂组分别减少了 16.7%， 16.6， 24.8%，和 8.1%（图 6）。
图 5 高 CRP 人群、低 lgM 人群，高 CRP 伴低 lgM 人群，高 PCT 人群中 trimodulin 组和安慰剂组 28 天内无需机械通气的时间比较
图 6 高 CRP 人群、低 lgM 人群，高 CRP 伴低 lgM 人群，高 PCT 人群中 trimodulin 组和安慰剂组患者死亡率比较
综上，该研究显示，对于需要机械通气的 SCAP 患者，使用 trimodulin 治疗并未从 28 天内无需机械通气时间和死亡率方面体现出改善预后的作用，但在减少不良事件尤其是继发感染方面有优势。在进一步的分析中该研究发现，对于高炎症反应和低 IgM 人群（高 CRP 人群、低 lgM 人群，高 CRP 伴低 lgM 人群，高 PCT 人群），trimodulin 辅助治疗可以改善患者预后。
该研究的意义在于，该研究为 SCAP 这一病死率极高的疾病提供了一种新的治疗方法，并且该研究通过临床 RCT 研究验证了 trimodulin 的有效性及安全性。尽管研究显示 trimodulin 并不能使所有需要机械通气 SCAP 患者获益，但或可减少患者的不良事件的发生率，使高炎症反应或低 IgM 患者获益。但需要指出的是，该研究的亚组分析是基于事后（post-hoc analysis）分析，并非前瞻性设计。其次，研究的亚组分析完全基于入组当时的 CRP、IgM 及 PCT 值，而并未将以上指标的动态改变对预后的影响考虑进去。此外，尽管随机分组尽可能的消除了两组间入组前是否使用抗菌药物的差异，但入组前使用抗菌药物时间并未纳入分析。因此，trimodulin 对于 SCAP 的治疗价值需要未来进一步的验证。
作者：Tobias Welte, R. Phillip Dellinger, Henning Ebelt, Miguel Ferrer, Steven M. Opal, Mervyn Singer, Jean‑Louis Vincent, Karl Werdan, Ignacio Martin‑Loeches, Jordi Almirall, Antonio Artigas, Jose Ignacio Ayestarán, Sebastian Nuding, Ricard Ferrer, Gonzalo Sirgo Rodríguez, Manu Shankar‑Hari, Francisco .lvarez‑Lerma, Reimer Riessen, Josep‑Maria Sirvent, Stefan Kluge, Kai Zacharowski, Juan Bonastre Mora, Harald Lapp, Gabriele Wöbker, Ute Achtzehn, David Brealey, Axel Kempa, Miguel Sánchez García, Jörg Brederlau, Matthias Kochanek, Henrik Peer Reschreiter, Matthew P. Wise, Bernd H. Belohradsky, Iris Bobenhausen, Benjamin Dälken, Patrick Dubovy, Patrick Langohr, Monika Mayer, Jörg Schüttrumpf, Andrea Wartenberg‑Demand, Ulrike Wippermann32, Daniele Wolf and Antoni Torres.
供稿人：孙凌霄 周飞 中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部
原文来源：Welte T, Dellinger RP, Ebelt H et al. Efficacy and safety of trimodulin, a novel polyclonal antibody preparation, in patients with severe community-acquired pneumonia: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter, phase II trial (CIGMA study). Intensive Care Med. 2018 ;44 (4): 438-448. doi: 10.1007/s00134-018-5143-7.
