患者王某，男性，64岁，主因「间断发热伴咳嗽、咳痰42天」于2017年3月12日入院。

现病史：患者42天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，夜间咳嗽较频繁，咳白粘痰，偶为黄痰，痰液粘稠不易咯出，每日量约60ml左右，无咯血及痰中带血，无胸痛及气短，伴间断发热，体温在38℃左右，夜间发热为著，热型不规律，伴有夜间盗汗，食欲减低，1月前在保定市高碑店县人民医院行胸片提示肺部感染，住院治疗8天（具体用药情况及就诊情况诉不清），咳嗽，咳痰症状明显好转，偶有轻咳，咳少许白粘痰，无发热，好转出院。10天前患者上述症状加重，咳嗽，咳痰量较前增加，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咯出，每日痰量约80ml。仍间断发热，夜间发热明显，体温最高37.8℃，就诊于保定市第二人民医院，行肺CT提示：右肺上叶可见空洞影，大小约6.9x4.0cm，壁薄，内缘光整。周围可见结节影及斑片影，左肺舌叶、下叶可见囊状、柱状高密度影（见图1,2），给予「哌拉西林舒巴坦、喜炎平、溴己新、白介素-2」等药物治疗10天，患者咳嗽、咳痰症状较前稍有减轻，为求进一步诊治，于2017-3-12来我院。自发病以来，患者精神、饮食可，二便正常。

图1，2

既往史：既往「高血压」病史30年,血压最高达165/100mmHg，近期未口服药物治疗，自诉平素血压波动于130/80mmHg左右。「2型糖尿病」病史20余年，空腹血糖最高13mmol/L，近期应用「门冬胰岛素30R 早 18U 午 18U 晚 18U」联合「阿卡波糖50mg 3/日」降糖治疗，餐后血糖控制欠佳，波动于13-20mmol/L之间。「冠状动脉性心脏病」病史1年余，2015年10月在安贞医院行冠脉支架搭桥术。

入院查体：T 37.0℃,P 103次/分,R 20次/分,Bp 146／77mmHg，神清，口唇无紫绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿罗音，右上肺可闻及干鸣音，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。

初步诊断：1.肺空洞性病变待查 肺结核？真菌？ 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 4.高血压2级 5.肝功能异常

入院检查：血细胞分析：白细胞总数10.98*10^⁹/L、淋巴细胞百分数14.3%、中性粒细胞百分数77.9%。降钙素原:0.33ng/ml。肝功能：丙氨酸氨基转移酶109 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶69IU/L。

病原学相关检查：2017-3-15给予行支气管镜给予肺泡灌洗及刷检：左右主支气管及各叶段支气管粘膜光滑，未见肿物及阻塞。右上叶后段碳末沉积，前段少许分泌物，支气管镜灌洗液及刷片检查回报：真菌培养烟曲霉阳性。支气管镜肺泡灌洗细胞学回报：灌洗液中性粒细胞比列升高，淋巴细胞可见。细胞数较少，查见小团退变的核异质的细胞。痰真菌培养：烟曲霉。痰结核分枝杆菌分子鉴定及利福平耐药基因检测（Xpert_MTB-RIF）：阳性。

明确诊断：1.空洞型肺结核 2.肺曲霉菌感染 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 5.高血压2级 6.肝功能异常

我们的问题：患者结核感染同时合并真菌感染，且肝功能异常

下一步的治疗方案为？（可多选）：先抗真菌治疗；先抗结核治疗；同时抗真菌及结核治疗；手术切除病灶

对于该类存在肝功能异常的患者，抗真菌及抗结核治疗存在一定挑战，临床医生通过对病情的缜密判断，寻求药物治疗疾病与药物不良反应之间的平衡。患者感染曲霉菌，从临床病程判断和对比既往影像学资料，考虑曲霉菌是继发于结核感染后的，符合慢性曲霉菌病，CCPA型（慢性空洞型肺曲霉菌病），且患者无严重真菌感染引起的呼吸衰竭、咯血等表现，故先给予保肝及抗结核治疗，治疗方案如下：

1.抗结核：异烟肼 0.3g 1/日、乙胺丁醇 0.75g 1/日、氯化钠注射液 250ml+阿米卡星 0.8g 静点 1/日。

2.保肝：多烯磷脂酰胆碱 456mg 3/日 口服。

3.向患者进行宣教，嘱严格糖尿病饮食，应用胰岛素积极控制血糖。

治疗1月后复查肺CT，右肺上叶空洞壁较前变薄，大小较前无明显变化， 约6.5x3.9cm，其内可见壁结节。见图（3,4，5,6）

图3,4

图5,6

经过1个月的治疗，患者空洞壁较前变薄，较前有缩小趋势，治疗有效，且复查肝功能：谷丙转氨酶 61 U/L，谷草转氨酶 29U/L，肝功能较前好转，给予加用抗真菌药物：伊曲康唑 25ml q12静点3天后，改为25ml 1/日静点。治疗1月后复查，右肺上叶斑片影，其内可见空洞，空洞较前明显缩小。见图（7,8）

图7,8

通过此例患者，查阅相似病例发现，近年来肺结核合并真菌感染的病例呈上升趋势。而且多项研究表明，在肺结核合并真菌感染中白色念珠菌是主要致病菌，其次为热带念珠菌，曲霉菌，光滑念珠菌等^［1,2］。肺結核合并真菌感染的原因分析如下： 1.真菌为条件致病菌，真菌感染多为继发感染，常有引起感染的基础疾病。如肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良等慢性疾病，或长期使用大量广谱抗生素，长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等情况。此患者有糖尿病，且血糖控制欠佳。有研究表明，伴有糖尿病的肺结核患者发生肺部真菌感染的机率明显高于非糖尿病的患者^[3] 。其原因多因糖尿病患者本身蛋白质代谢紊乱，影响免疫球蛋白及补体合成功能障碍,影响机体免疫功能,引发真菌性肺炎^[4] 。2.在大多数情况下，结核分枝杆菌感染者是无症状和没有传染性的，在免疫反应紊乱时，可出现潜伏感染的再活化，接着就产生了活动性结核病。肺结核患者多伴有支气管黏膜上皮受损，气道反应性增高，导致其净化作用减退，口咽部真菌易于下行侵犯肺组织；结核的渗出、增生、干酪及空洞病变也造成肺组织的损害，结核性空洞中存在着大量的坏死物质，容易成为真菌的培养基。给真菌的定植，生长提供了有利环境；特别是老年患者，合并肺部空洞，有利于条件致病性真菌的生长。

治疗方面，一旦明确诊断，应给予积极抗真菌及抗结核治疗，但空洞壁可阻碍抗真菌药物渗透入病灶，使内科系统抗真菌治疗无效，所以手术亦是治疗本病的有效手段。此患者，有基础糖尿病，且存在肝功能异常，心脏搭桥手术后，心功能欠佳，手术风险较高，因此我们给予针对性治疗, 及时调整治疗方案，并控制并发症，进行血糖控制，取得了不错的治疗效果。患者是否一定需要手术治疗，仍需要继续随诊患者，动态观察患者临床表现、影像学变化、结核菌排菌情况综合评判。

因此在临床上，特别是老年肺结核患者，肺部空洞形成，长期使用抗生素，长期使用激素等免疫抑制剂的患者，应特别重视肺部真菌感染的可能。及时发现病原菌，及时给予相关治疗措施，同时综合评判病情，为患者制定个体化的治疗策略，减轻患者痛苦。

参考文献：

[1] 魏民.肺结核合并肺部真菌感染39例临床分析[J].中华防痨杂志,2010,32(10):614-615.

[2] 高绪胜.100例老年肺结核合并肺部真菌感染临床分析[J].中华 防痨杂志,2010,32(10):660-661.

[3]廖鲁燕. 老年肺结核合并肺部真菌感染易感因素[J]. 临床荟 萃,2015,30(2):214 -216.

[4]曹仕鹏,傅满姣,等. 肺结核继发肺部真菌感染临床分析[J]. 实用预防医学,2015,22(10):1220 -1221.